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夜勤中にインシデントを起こさない方法と対策

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インシデント、嫌な響きですね。

ぶっさん
ぶっさん

後ろに「レポート」なんて付くと、本当に最悪ですね。

今回は、夜勤中にインシデントに遭遇しないための方法を考え、対策を講じていきたいと思います。

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夜勤とインシデントの関連

まずは、どうして夜勤中に「インシデント」が多くなるのか。当たり前のように見えて当たり前でもない。当たり前だとしたら、なぜ、変えないのか。インシデントが起こりやすい夜勤システムを強要する組織側がレポートを書くべきではないのか、そんな疑問に答えていきます。

夜勤中にインシデントが増える訳

まずは、夜勤中にインシデントが増える理由について箇条書きで書いていきます。

  • 勤務者の体力的な問題
  • 勤務者の精神的な問題
  • 指示系統が死んでる
  • パートナーシップが発揮されない(ダブルチェックできない)
  • マンパワー不足
  • 夜間業務という名の雑用で時間が取られる
  • 日勤のインシデントが発見される
  • 患者の注意力も落ちている(転倒・転落)
  • 暗がりという環境
  • レポートを書く時間、インシデントを報告する時間がある
  • 事故を隠す余力もない
  • 勤務時間が長くインシデントにあたる可能性が高い

わたしがぱっと考えただけで、だいたいこれくらい出てくるので、部署で検討すればもっと上がることでしょう。

ヨメちゃん
ヨメちゃん

でも、検討しても結局、マンパワー不足が解消されたことなんてないし、RCA分析とかやるだけ無駄だよね

ぶっさん
ぶっさん

できる解決策もあるので、無駄ということはありませんが、働いているスタッフ側の心情としては「不毛感」は強いですよね。

夜勤インシデントを減らす対策

逆に言えば、どんな対策が取れるのか、こちらも箇条書きで示しておきます。

  • 夜勤時間を短くする
  • 夜勤勤務者を増やす
  • 夜勤中の業務にインシデントを起こすようなものはやらない
  • 夜勤専従
  • 夜勤インシデントは総じて闇に葬る
  • もう、夜勤廃止でよくね?
ぶっさん
ぶっさん

闇に葬っても、見かけのインシデント数しか減らないけどね。

ヨメちゃん
ヨメちゃん

インシデントレポートを夜勤明けに書かないというだけで、気持ちは楽だけどね。

夜勤中の集中力を保つ

夜勤ってのは本当に恵まれない勤務です。

サーカディアンリズムが崩れることで体力はすり減るし回復しない。そればかりではなく、集中力が下がることで医療事故を起こしてしまう可能性が高まります。

ヨメちゃん
ヨメちゃん

体調管理がすごく大事ってことだね。

長い勤務時間になればインシデントを起こす確率は当然増えるのだけど、少し時間があるときに日勤業務の見直しなんぞしてると、日勤者が起こしたインシデントを発見しちゃう、みたいなことでレポート書くパターンも少なくはないですけどね。

夜勤中は長い時間、集中力を維持していくことが患者にとっても看護師にとっても安全のための対策と言えます。

「勤務の拘束時間」の長さとヒヤリ・ハットの発生率

「2010 年 病院看護職の夜勤・交代制勤務等実態調査」で、3交代制・2交代 制勤務別にヒヤリ・ハットの発生状況を見ると、どちらの交代制勤務も各勤務時 間帯の後半部に高い割合でヒヤリ・ハットを起こしていました。そして、3交代 制勤務では勤務後半部のヒヤリ・ハットが 15 ~ 20%であるのに対し、2交代 制勤務の勤務後半部は 40 ~ 45%と高い割合でした。この結果からは勤務時間 が長いほうが、より勤務後半部でヒヤリ・ハットを起こす可能性が高いことが示唆されます。

当たり前のことなんですが、当たり前のことを研究で発表したりもしているのですが、変わらない体制とヒヤリハット数。

集中力は酒気帯びレベル

これは簡単に抜粋のみ。

不眠状態でいる被験者の真夜中から朝方にかけての時間帯の成績は、『酒気帯び』レベルで作業し た被験者の成績を大きく下回っています。 

酒飲みながら仕事しているようなもんなら、もういっそ酒飲んで仕事したいと思ったこともあるよね。

看護師の夜勤・交代制勤務に関するデータ 

オーストラリアのP・ドリアン博士は,「長時間夜勤は看護師個人による安全性が低下してエラーを増やすだけでなく,エラーを起こした同僚を同じ職場の看護師が発見する能力も低下するという問題がある」と指摘する。

夜勤インシデントが見過ごされて、そのまま日勤も通り抜けて自分の勤務の夜勤で発見したときの虚しさったらない。

看護師の夜勤への警告 

インシデントを生み出さない夜勤のあり方

まずは理想論も含めて、「インシデントを起こさないような夜勤にするにはどうしたらいいのか」対策案をひたすら練り出していきます。

夜勤時間の対応

「長時間勤務」は集中力を維持することができないので、解決方法としては逆行しています。しかし、ご存知の通り、「マンパワー不足」でありながら勤務の配置人数は決まっているので「どんな時だって限界人数で強引に回すしかない」というのが看護師業務です。

2交代制の夜勤の場合

いわゆる「長日勤」の導入によって、一回の勤務時間を調整することで、夜勤への皺寄せを減らす、という試みがとられています。

ぶっさん
ぶっさん

個人的には姑息的な手段でしかないというか、無理な勤務体制を解決するために、スタッフの間で「痛み分け」するようなシステムでしかないような気がします。

長日勤での打開

2交代勤務の場合、どうしても12時間を超える勤務が発生します。

深夜勤務が、16時間勤務となる2交代勤務の場合は、例えば夜勤開始を4時間遅くすることで12時間勤務にします。減った分は、日勤の人に残ってもらいマンパワーを解消し(できてないぞ)、日勤者が12時間の長日勤となります。

ぶっさん
ぶっさん

慣れれば割と大丈夫、という意見は聞きましたが、わたしの感覚だと、「夜勤前日が長日勤」は、花の金曜日に残業確定みたいなノリです。

夜勤明けの日に動ける人は、休日前の1日が楽しめるけど、わたしのような貧弱ナースマンは明けの日はグロッキー、休みの日は次の日の勤務に震えてることしかできません(連休などない)

3交代制勤務の場合

3交代勤務の場合は、一回の勤務が8時間と、一般的な労働時間になるため一見すると「夜勤としてはこっちの方がらくでは?」という感じがします。

ですが、ほとんどの場合は、「日勤→仮眠→夜勤」という勤務になるので、人間の概日リズム的な24時間で言えば、丸一日勤務しているようなもんです。

この仮眠も曲者で、「日勤の残業」と「家事」で時間は忙殺される上に、「寝れない不安」「夜勤への憂鬱」などメンタルへの破壊力も尋常ではないので、私はやりたくありません。

看護師の配置が必要なのかを見直す

看護師、ずっといる?

わたしの意見ですが、看護師の医療職としての専門性を、もう少し煮詰め直すべきかと思います。

らいおん
らいおん

「看護師が24時間、病棟にいなければいけない」理由って何よ?

これは、病院の特性や病棟の専門性によるところが大きく、一概に言えることではありません。ですが、だからこそ「なぜ、この勤務が必要なのか」は、それぞれの職場で見直してみてもいいと思います。

ぶっさん
ぶっさん

患者さんが自分でできること、あるいは患者さんが自分で責任を持つべきところは、任せてしまった方が病院の負担は減ると思いますけどね。

看護助手、看護師、医者で医療行為にできることに違いがあるのは、ある部分では仕方がないこと。だけど、人数配置を絞られている以上、病棟にいるマンパワーはもっと効率よく・効果的に使用できるように調整できるといいですね。

時短勤務の活用

時短勤務もそうですし、むしろ時短勤務によって埋蔵している人材リソースを活用しないてはないと思うんだ。

むしろ短時間勤務をうまく使ってくれ

これは、すでに取り組んでいる病院も多いようですが、世の中、「短時間」だったら働ける看護師資格をお持ちの方、特にママ、たくさんいます。

雇用契約も、正規だから月に20日間フルで働かせる、に囚われないで、希望者は月15日くらいに勤務日を減らして、他所で短時間勤務してもらったりした方がリソースを開放できます。

例えば、週4日の正規雇用と、週1~2の時短勤務を組み合わせれば、病棟の垣根を越えて、場合によってはいろんな病院で相互的に助け合えると思います。

夜勤の集中力はどうしても長時間勤務では持たない。それなら、業務ごとに細分化して、来れる人が好きな時に来て、必要な仕事をこなして拘束時間を短くする。仕事は分散するほどミスが多くなるので、最初から振り切った方がいい。

らいおん
らいおん

でも、緊急時の対応とかがお粗末になりそうじゃない?

ぶっさん
ぶっさん

緊急時を人手のいない自部署だけで賄おうとする方がかえって危険ってこともあるよ。

マンパワーも、経験年数も、勤務によってバラバラなんだから、それを統率するのが夜勤管理長の仕事。ただ、勤務者も緊急時に「自分のできることを積極的にリーダーに発信する」メンバーシップを発揮することが期待されるから、何にせよ、看護師としての能力が問われるのは確かだね。

変則的な短時間勤務を取り入れることで、集中力やマンパワーの問題は対策が取れそうです。

病院単位から地域単位へ

まず、マンパワーはどうしても限られてきます。AI看護師の話でも少し触れましたが、看護師の働き方が多様化する上に、国外リソースも取り入れて今までの看護師のあり方は一変します。

そんな中で、病院に固定される働き方をするよりは、様々な病院が連携して、かつどこで働いても不自由なく働ける環境づくりが大切だと考えられます。

勤務表はAIが作成
たぬ師長
たぬ師長

勤務表を作るのはウルトラ大変になるけど、10年先は「勤務表」の概念がなくなると思うよ。

病院や地域全体での「看護師労力」をデータ化して、必要なところに必要な分だけ配置するようになっていくと思います。

AIは、ベテラン師長の采配、のようなデータを学習するのは得意なので、勤務表は確実にAIが作るようになりますよ。そして、勤務が割り振りしやすいように「病棟」の枠組みは可能な限り取り外して、いろんなところで働ける看護師になるように育成されます。

看護師不足が解消されないのは目に見えているので、AIを取り入れたシステム構築は、思ったよりも医療業界はあっという間に進みそう。

夜勤の負担を減らそう

また、勤務時間以外にも夜勤の負担を減らしていくことが大切です。

大きなミスの起こる業務はしない

これは一長一短あるので、なんとも言えないところではありますが、基本的には「ミスの起きやすい時間にミスが起きたらやばい作業はしない」ことを徹底していきます。

ぶっさん
ぶっさん

例えば、眠たいときに薬のチェック、とかね。

この辺りは、その時の体調にも左右されることがあるため、果たして業務として固定するのも適切かどうかは検討の余地がありますが、「この時にこれをしないと」みたいな固定観念は捨てて、より自由度のある勤務を実現することで、解決される場合もあります。

患者個人の責任を問う

患者個人の責任、というとなんかぼやっとしていますが、例えば入院患者の場合、自分でできることまで入院生活で制限されてしまうことがままあります。

これから先、在宅でも簡易な医療行為は患者自身で行っていくことが期待されています。そうなった時に、「病院だから」と患者のセルフケア行為を奪うことはせず、あくまでも病院内では必要なサポートと「入院目的の治療」に限局します。

精神科での制限行為

私は精神科看護師でしたので、一般病棟よりも患者にできること、が制限されていた環境でした。そのため、本来のセルフケア能力を尊重することの真逆の「できることを制限する」ことで、患者の安全を守っていました。

ぶっさん
ぶっさん

ただ、そもそも自傷他害のリスクやADLのことなる患者が一つの環境に集まって生活すること自体に無理が生じる上に、病棟内で起きたことは全て病院側の責任になる、というやり方は看護師にも患者にも不満がたまる一方なんですよね。

ヒトの命に関わることなので、「死ぬのも自己責任」は少し投げやりな気もしますが、「何から何まで」は正直しんどい。

自分・家族の治療は「病院任せ」にしない

医療などの専門的な知識や技術が必要とされるものは、専門職に全てお任せになりがち。

これは、一定レベルまでは仕方がない気もしますが、「自己判断の放棄」と「責任転嫁」に他ならず、決定しないことは気持ちの面ではラクかもしれませんが、治療に対する満足度・納得度は高くありません。

セカンド・オピニオン、なんて言葉もありますが、すでに病院でも「ネットで得た知識」に振り回されて自分に必要な治療が見えてこない患者さんも多く見受けられます。

自分たちで医療サービスを選択する

そもそも、看護師が夜勤で張り付く理由って何でしょうか。これは、「治療を安全に継続すること」と、治療によって制限されたADLなど「療養上のサポート」をすることに他なりません。

ぶっさん
ぶっさん

実際、夜勤中にやってることは、日勤中にできなかった雑務やら学習・勉強会の準備やら、委員会などの資料作りですけどね。

実務レベルに落とすと、患者の病態の変化や緊急時の判断、患者の食事や排泄のサポートなどが夜勤の「看護業務」で、あとはその記録が基本でしょうか。

家族がつきっきりでケアするというのは現実的ではありませんが、病院側で提供すべきサービスの枠組みははっきりとした上で、家族が外部リソースに依頼したり、追加パックで病院のサービスを購入したりする方がわかりやすいのかもしれません。

今の現状だと、診療報酬で病院側が何をしているのかは把握はできるけど、ほとんどの患者さんにとっては「何」にどれくらいお金がかかっているのかもわからないことが多いと思います。何だったら、サービスを提供している医療者側も「全部ケアする」に躍起になりすぎてコスト取れてないこと、結構あると思う。

ヨメちゃん
ヨメちゃん

入院しているのに、外部の訪問看護師が患者のケアしてるとか、なんか変な感じがするけどね。

あくまでも一例ですが、病院任せにすると余計なコストとられている可能性もあるので患者さん自身は関心を持った方がいいと思います。

インシデントレポート補助ツール

どうでもいいAIの話のついでに、AI看護師として将来導入されるだろうという「インシデントレポート代筆くん」。名前は適当につけましたが、レポートを書く手間はグッと減るはずです。

今でもテンプレ開いて入力するだけってところは多いと思います。ただ、それでも入力項目が多すぎて吐きそうになるし夜勤あけに書かされると精神的にも参るし、インシデントレポートの残業は、残業申請しづらいし。

ぶっさん
ぶっさん

わたしの予想では、ほぼ全ての医療記録がAI解析(ディープラーニング)の教師データとして活用されると考えています。(個人情報の壁さえ乗り越えられれば)

どんなことになるかっていうと、インシデント起きたら、その時点でAI側で収集していたデータからレポートの大半が出来上がります。客観的なデータは患者さんがつけている「モニター」から、病院に設置された「音声」「ビデオ」諸々から自動で収集されています。インシデントに関わる情報をAI側で選定して、文章もある程度出来上がります。

うま
うま

すると、「代筆くん」の方から、必要な情報を看護師に聞き取りします。

看護師の方でも、必要なデータは入力する必要は出てきますが、すでに概ね出来上がっているので、チェックしながら必要事項を埋めていくくらいでしょう。

AIを活用した日々の看護記録も、導入すればずっと楽になると思いますが、まぁ、まだ未来の話です。

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