ぶっさん

もし、精神科に転属して「睡眠薬のレポート作れ」と言われたら、まるっとコピペして持ってってください！

睡眠薬の種類

睡眠薬にも種類がある、ということは看護師を始める前からご存知の方もいらっしゃるかもしれません。

ぶっさん

薬理の授業でしっかり嫌いになれた方がほとんどでは？

ヨメちゃん

あの横文字の応酬で薬理のテストはそこかしこで鉛筆転がす音が聞こえたよね

すべて覚えなくても看護師にはなれますが、患者さんに聞かれた時に即答できるくらいの知識（ハッタリ）くらいはわきまえておくのがプロの看護師です。

脳に作用するか、ホルモンを調整するか

現在使用されている睡眠薬は、大雑把に分類すると２種類あります。

• 脳・中枢神経に作用して機能を弱める（強制シャットダウン）
• 睡眠・覚醒に関するホルモンの調整を促す（自然な入眠を促す）

ぶっさん

２種類なら、なんとか覚えられそう！

最初にこれを覚えておくと、病棟で薬に触れるようになると少しずつ覚えやすくなると思います。

脳に作用する睡眠剤

まず、オーソドックスな睡眠薬というものは、「脳の機能をシャットダウンする」ことで睡眠に落とし込む薬になります。

ぶっさん

一番わかりやすい例で言えば、バルビツール酸系ですね。

バルビツール酸系の睡眠薬

• 短時間作用型：ペントバルビタール
• 中間作用型：アモバルビタール
• 長時間作用型：フェノバルビタール

バルビツール酸系の解説｜日経メディカル

バルビツール酸系の睡眠薬の基礎知識

死に至る可能性がある

バルビツール酸系は、古いタイプの睡眠薬といっていいもので、治療域が狭い上に、副作用が強く死に至る可能性もあるものです。

ぶっさん

バルビツール系の副作用といえば、「呼吸抑制」だね！

「マリリンモンローの自殺」でバルビタールが過量に使用されたことでも有名かもしれません。脳の機能を一時的に封殺するため、かつては統合失調症の治療として持続睡眠療法なんてものがありましたが、その際に用いられたのがバルビツール酸系の睡眠薬でした。

てんかん発作の治療

現在では、麻酔導入やてんかん発作の治療のために使用するもので、睡眠薬としては積極採用されていません。ただ、このバルビツール酸の睡眠薬の知名度が高いためか、睡眠薬に対して強い恐怖心を持つ患者さんもいる、ということは覚えておくといいですね。

ベンゾジアゼピン系の睡眠薬

というわけで、ほぼ雑学で終わるバルビツール酸系の睡眠薬を経て「安全に使用できる」睡眠薬として開発されたのがベンゾジアゼピン系です。

ベンゾジアゼピンは、鎮静、催眠、抗不安、抗てんかん、筋弛緩、健忘作用を有し、アルコール依存症、発作、不安、パニック、興奮、また不眠症のような様々な適応がある。一般的に経口投与される。しかしまた点滴、筋肉注射、直腸からの形で投与される。一般的に、ベンゾジアゼピン系は、幅広い症状に対して短期間において、忍容性が良好で安全で有効な薬剤である。

https://ja.m.wikipedia.org/wiki/ベンゾジアゼピン

先に述べたバルビツール酸のイメージも強いのか、こちらも過量内服に用いられることが多いですね（体感）。基本的には安全な薬であるため、昏睡には陥るものの死亡には至らずに精神科に緊急入院するパターンが非常に多く見受けられました。

ベンゾ系の問題は依存性

ベンゾジアゼピン系を使用する上で、（配慮しない医師はいませんが）注意すべき点は、第一に「依存性」があります。看護の項で触れますが、ベンゾ系は依存を形成しやすく、かつ「離脱症状」も引き起こすことから、使用開始する際には十分な説明が必要です。

処方量を守れば大丈夫

睡眠薬の依存性を警戒している患者さんも多いです。医師が適切に処方した量であれば依存の危険性は少ないです。

警戒しないで自己調整する場合が問題

依存することを心配する患者さんは、心理的にブレーキがかかって大丈夫なことが多いのですが、頓服薬が足りなくなる、指示以上の処方を希望される患者さんには使用方法について確認する必要があります。

副作用も強いのが難点

副作用については「看護」のところで詳細に説明しますが、ざっくり言えば、生命に直結するような危険性は薄まったものの、作用機序から避けがたい「鎮静・筋弛緩作用」があるために、他剤に置き換える必要性が求められたのも事実です。

非ベンゾジアゼピン系

というわけで、依存と副作用の問題を抱えたベンゾ系とは異なる作用機序を持つ薬が必要となったこともあり、「ベンゾとは違うぞ」という非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬が開発されました。

ぶっさん

薬剤開発ってすごいね！

ベンゾ系にあった「催眠作用」と「筋弛緩・抗不安作用」の機能から、後者の「筋弛緩・抗不安作用」を刺激しないのが非ベンゾジアゼピン系の特徴だと言われています。

ぶっさん

とは言え、非ベンゾでもふらつきが見られたり、依存性が確認された事例もあるため、過信はできないようです。

代表的な非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬

• マイスリ―
• アモバン
• ルネスタ

眠気のメカニズムを利用した睡眠薬

ここまでは「脳に直接働きかける」睡眠薬を紹介しました。冒頭で、２種類あるよと説明したうちのひとつです。そして、最近になって睡眠に関係するホルモンの働きを利用した睡眠薬が利用されるようになりました。

睡眠に関係するホルモン

まずは豆知識くらいの気持ちでお読みください。睡眠と関連の深いサーカディアンリズムについての記事もうっすら参考になります。

夜勤看護師とサーカディアンリズムの関係

夜勤してるとどうしても崩れてくる生活リズム。そもそも、人間にはサーカディアンリズムというものが備わっているので体調を崩すのは当然のこと。でも風邪ひいて休むと嫌な顔されるとか誰得、とか看護師と概日リズムについて論じてます。

nurse-life.info

2019.05.30

メラトニン

眠たくなるホルモンです。朝、覚醒してから少しずつ分泌されていき、夕方過ぎくらいに分泌量が増加、ピークは午前２〜３時ごろだと考えられています。

オレキシン

覚醒を促すホルモンです。摂食にも関連していますが、「生物の活動をコントロールする役割」を持ったホルモンであると覚えておけば間違いはないです。

オレキシンは摂食行動の制御系と睡眠・覚醒の制御系の両者と深い関係をもっている。オレキシンと報酬系との関連も示唆されており、情動や体内時計、エネルギー恒常性を統合した情報をもとに、適切な睡眠・覚醒状態をサポートする機能をもっていると考えられる。

https://bsd.neuroinf.jp/wiki/%E3%82%AA%E3%83%AC%E3%82%AD%E3%82%B7%E3%83%B3

メラトニン受容体作動薬

まずは、「睡眠ホルモン」であるメラトニンの効果を高める睡眠薬です。「メラトニン受容体作動薬」と言います。

ロゼレム

まずはロゼレムについて解説します。

ロゼレムとは

ロゼレムはメラトニン受容体作動薬、というものです。前述の通り、メラトニンは人間の体内リズムを調整して「眠たくなる」ホルモンとして、人間が自然に持っている「眠り」に入るための手助けをしてくれるものです。この分泌量を調整することで、本来の「眠る力」で自然な睡眠に入れることを目的とした薬になります。

オレキシン受容体拮抗薬

次に、「覚醒を促す作用」を持ったオレキシンを受け取らないようにする薬について解説します。「オレキシン受容体拮抗薬」と言います。

ベルソムラ

次に、ベルソムラです。

ベルソムラとは

一方で、ベルソムラは「オレキシン」というホルモンを受け取らないようにする薬です。オレキシンは「覚醒を維持する」効果を持つホルモンで、オレキシンが作用しないようにすることで、「目を覚ましているのが困難になる」→「眠たくなる」という薬になります。

ホルモン系の睡眠薬の覚書

ベルソムラやロゼレムといった「睡眠・覚醒ホルモンに影響する」睡眠薬の特徴や注意点を書きました。

入眠障害には効果不十分

あくまでも、「自然な眠り」を補助する薬ですので、先に説明した「脳に直接働きかける」睡眠薬と比較した場合、「ストンと眠れる」ような効果は期待できません。眠りに入った後に、より睡眠の質を高めるような作用の方が期待されています。

ヨメちゃん

つまり、入眠障害には効果が薄いけど、中途覚醒や早朝覚醒に関しては効果が期待できるってことだね

高齢者にも使いやすい

高齢者は、加齢によって「睡眠の質」が落ちてしまうのはある程度は仕方がないことなのですが、「眠れないこと」はどんな方にだってつらいことです。

ぶっさん

このページの後半で睡眠薬の副作用について解説しますが、睡眠薬の副作用を受けやすい高齢者にも使いやすいデザインの睡眠薬と言えるのが特徴といえます。

高齢者にお勧めできる理由

• せん妄リスクは減る
• 依存性も少ない
• ベンゾ系に比べて処方される制限がない

患者に合う睡眠薬の選び方

睡眠薬の合う・合わないは個人差があります。何より、睡眠はリラックスしているのが第一条件であることもあり「効果があるか」気にしすぎると薬効以前に眠れなくなります。

医師に進んで情報提供する

基本的に医師の処方次第、というのはあるのですが、プロの看護師なら夜勤の様子を見て不眠の様子はどうかドクターに提案できるとなお良い。

患者が眠れない原因を探る

まずは、患者さんが「どうして眠れないのか」に向き合っていきます。原因によっては、睡眠薬よりも効果的な解決方法があり、看護の腕の見せ所とも言えます。

眠れない諸要因

眠れない時に効果のある漢方で解説したのでこちらでは割愛。アセスメントのポイントとしては以下にリスト作っておきます。

眠れない時に処方される漢方薬について【眠剤との付き合い方】

不眠だって言ってるのに「漢方薬」が処方された場合に読む記事です。眠れない症状に効果のある漢方と、その作用についてまとめました。西洋薬との比較もあります。

nurse-life.info

2019.08.21

• 心理的要因を探る
• 心理的要因が「解決可能なものか」探る
• 心理的要因について患者が表現できるか傾聴
• 環境要因を探る
• 環境調整で解決しうるか検討
• 身体的要因を探る
• 身体的要因については身体（一般）科と共同して解決を目指す

患者の不眠症状を探る

不眠症状については、いつ眠れないのかをみていきます。

ぶっさん

精神科にありがちなのが「本当は眠っている」と患者の訴えを退けること。本人が苦しければ不眠です。本当に寝ていて、薬に依存している場合は我慢も必要ですが。

不眠の症状別分類

• 入眠困難：眠りに入ることができない。消灯後しばらく起きている。
• 中途覚醒：トイレに起きたあとしばらく身体を起こしている
• 熟睡困難：巡回中、寝返りを打っている。寝言を言う、寝苦しそう。
• 早朝覚醒：起床時間前には起きている

あくまでも目安です。本人が苦しくなければそれでいいのですが、精神症状を併発していると「眠れていないこと」に自分でも自覚できていない・注目していない場合があります。

原因に見合った睡眠薬を選択する

頓服薬で眠れない場合に何種類か使用できるパターンがあります。

ぶっさん

うちの病院の頓服薬の指示だと順番が決まっている場合があるのですが、場合によっては順番に左右されずにしっかりと選択してあげた方が患者の不眠に効果がある場合があります。随時、医師には相談した方がいいですけど。

睡眠薬の「強さ」を知る

先に説明した通り、睡眠薬は「課題の残る」薬剤であったため、日々改良されてきました。しかし、基本的には「強い睡眠薬」ほど「安全性が担保されない」と言う特徴があります。

睡眠薬種別の強さの順序

1. バルビツール酸系
2. ベンゾジアゼピン系
3. 非ベンゾジアゼピン系
4. オレキシン受容体拮抗薬
5. メラトニン受容体作動薬

睡眠薬の強さとしては上記のような順番になり、同時にざっくり言えば副作用が強い薬剤となります。

基本は用量で調整

薬剤の種類だけではなく、薬剤量によっても効果の強さは異なってきます。睡眠薬はゴールが「睡眠」なので、まずは眠れることが第一条件となりますが、眠れないからといって限界量を超えて投与されれば当然リスクが高まります。

ヨメちゃん

必要最小量を把握するためにも、患者の寝心地をしっかりアセスメントしていくことが重要と言えます。つまり、看護師の仕事です。

睡眠の質を知る

睡眠には「２種類の段階」があることはご存知の方も多いと思います。有資格者であれば、さらにノンレム睡眠に４段階あることまで把握されているプロの方もいらっしゃるはず。

• REM睡眠
• NonREM睡眠

脳が適切なバランスで休めているかがポイント

ノンレム睡眠の中でも深い段階に入るほど脳の休息は取れるわけではありますが、このあたりはバランスの問題もありベストを決めることは難しいです。

ぶっさん

とは言え、睡眠の質を変えるためには睡眠薬の検討も重要です。

睡眠薬は適宜調整するもの

ベンゾジアゼピン系はフラットな眠りになりやすい（浅い睡眠時間が伸びる）ため、寝心地が良くないと訴える患者さんもいます。また、精神科では抗うつ薬、抗精神病薬を合わせて内服されている場合もありますが、これらの薬が奏功し快眠につながることもあります。（場合によっては薬剤調整によって睡眠薬も検討が必要な場合もあります）

睡眠薬の「効果時間」を知る

いい加減、読むのも大変だと思いますが、書く方もそれなりに大変なのでお互い頑張りましょう！

作用時間と半減期

睡眠薬の選択では、「効果のある時間」を決めるのも大事です。なんだったら、そこを調整するためにこんなにもたくさんの睡眠薬が開発されているといっても過言ではありません。

睡眠薬のタイプ

• 超短時間型
• 短時間型
• 中間型
• 長時間型

これらのタイプを使い分けたり、頓服として併用したりします。

タイプごとの特徴

• 効果の時間が長いほど、「持ち越し効果」が強まる
• 入眠だけサポートするなら「短時間」、慢性不眠なら「長時間」
• 短時間は依存性があるものがある
• 昼夜逆転タイプなら自然な眠りを促す「ロゼレム」

タイプごとに大雑把な特徴を書きました。あくまでも、分類上の特徴なので、薬や投与量、個人差で症状や効き目は異なりますので悪しからず。

睡眠薬の分類表

【精神科医が解説】睡眠薬（睡眠導入剤）の効果と副作用

睡眠薬と看護

と、かなり知識面が深まったところで、そろそろ看護の項目に移りたいと思います。

副作用には要注意

精神科看護では、睡眠薬の調整は医師と共同という名のもとに、ほぼ看護師の判断で頓服薬を勧めたり、あるいは希望する患者をたしなめて我慢する方向に誘導したりします。

ぶっさん

看護師の判断で不眠時頓服薬を提供することは良い、悪いはあると思うけども、看護師にとって「眠剤」の使い方は患者さんの安全を守る上では重要な判断を求められていたりします。

睡眠薬の種類別「副作用」一覧表

転倒と隣り合わせの「ふらつき」

薬の説明でもありましたが、一般的な睡眠薬であるベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系の睡眠薬には、眠気作用とは別に「筋弛緩作用」が生じる場合があります。

ぶっさん

私は眠剤での転倒って、「あまりの眠たさにうとうとして」転ぶもんだと思っていたのですが、（それもあるにせよ）患者自身も意図しない「脱力」「膝折れ」が見られる可能性があるということですね。

高齢者は複合的に副作用が生じる

また、高齢の場合、眠気もふらつきも健忘も、睡眠薬のありとあらゆる副作用が生じやすいので、「睡眠薬服用したらインシデントレポート書く」くらい慎重な気持ちで投与する必要があります。

ぶっさん

慣れない環境、入院生活で弱っていく筋力、さらには認知症にせん妄まで乗っかったりして、本当にカオスのような状態になります。

ヨメちゃん

看護学生が、関連図で「睡眠薬→副作用」で止まってたら、もっと考えようかって突き返すレベルだよね。

高齢患者が強く内服を希望された場合

患者さん自身が「これまでの生活習慣だ！」「老い先短いんだから眠剤くらい自由に飲ませろ」と眠剤を希望してくることはままありますが、病棟看護師としては安全も考慮する必要があります。

これは自宅介護でも同様のことが言えます。というより、依存性を顧みない可能性は高く、眠れないからと「意図しない」過量服薬で入院される方もいます。

眠れないツラさには共感する

必要な眠剤であれば当然、我慢する必要はありませんが、高齢になるとそもそも入眠しづらくなることもあり、まずは患者の「眠れないツラさ」に寄り添う必要があります。

睡眠薬について患者さんに聞かれたら

患者さんからの質問に答えるQ＆Aのコーナーです。

もちろん、実際に患者さんに聞かれた場合は、担当医にどう説明するか確認するのがベターですが、間髪入れずに患者さんの欲しい回答ができると信頼度は上がります。

「効果はあるのか」「効かないから別の薬にしてくれ」と言われたら

何度か説明した通り、不眠の根本的な原因は「心理的な要因」であることが多いです。睡眠薬の効果について確認してくる患者さんの場合、すでに不眠に深く悩んでいる可能性が高いです。「不眠の不安」を緩和するケアが必要になってきます。

不眠の悪循環を打破する返答を

らいおん

効果がない！

と主張する患者さんに、「いやいや効果があるんですよ」と伝えても、不眠症状を理解してくれないと患者さんが感じるだけであることが多いです。

プラセボ効果も利用する

実際に睡眠薬なので、プラセボでもなんでもないわけですが。

ぶっさん

睡眠薬の効果を心配されている患者さんには、「〇〇さんの眠れない症状にぴったりの睡眠薬ですよ」と伝えることで、アドヒアランスを高めることができる、かもしれません。

薬の効果を高めるには、まずは医療者との信頼関係を築くことが一番だと思います。

副作用・依存が心配だと話されたら

副作用・依存を気にされる場合、患者さんの睡眠薬に対しての理解を確認する必要があります。

睡眠薬についての誤解が大きい場合

「睡眠薬について知らないから怖い」場合は、患者さんの理解度に合わせて睡眠薬について説明することである程度、不安は改善されるはずです。この場合は、薬剤師さんの力も借りて、薬の効用と副作用のバランスについて説明してもらえれば一番いいと思います。

副作用に対する警戒心が強い場合

患者さん自身に、すでに睡眠薬の知識が十分あり、なお不安だと話される場合は、何かしらの意図が隠されている可能性があります。この場合は、説明を加えるよりも患者さん自身に内面表出を促した方が良い場合があります。

ぶっさん

表面的には不眠に悩みながらも、根本的な問題が内在しておりうまく相談できていない可能性もあります。

アルコールとの併用

病棟ではないと思いますが、アルコールと併用することで「健忘」などの副作用を増強させる恐れがあります。

アルコールは不眠を招くだけ

そもそも、アルコールの摂取は睡眠の質を下げて不眠を作り出す原因でもあります。あくまでも指導を望まれた時になると思いますが、大酒飲みの患者さんの場合はそれとなくお酒の危険性を伝えて釘をさせるといいですね（余計なお世話）

妊娠・授乳への影響

妊娠や授乳に関しては、医師の指導のもと、と言うのが定例ですが、一応簡単に説明はしておきます。

危険性は薄い

あくまでも医師が睡眠薬の必要性を考慮した上で処方を受けた患者さんに対して、ですが、妊娠中の胎児への影響は薄いと伝えられると思います。

催奇形性について踏みこんで聞かれたら

実は、睡眠薬と催奇形性について心配されるのは、過去に「サリドマイド」と言う非バルビツール酸系化合物によって世界的な薬害を引き起こしましたことがあり、これを受けて心配される方がいらっしゃいます。日本では「イソミン」と言う睡眠薬が発売されており、プロバンMと言う胃腸薬としても販売されていました。

ベンゾジアゼピン系は注意が必要

薬剤の影響により胎児に影響を及ぼす基準としてFDAというものがあるのですが、ベンゾジアゼピン系の薬のうちいくつかの薬は「禁忌」とされています。知識としては蓄えておきたいところ。

• ハルシオン
• ユーロジン
• ドラール
• ダルメート/ベノジール

ぶっさん

私の場合は第三希望くらい混ぜ込んでおいたのがピックアップされてのことでしたが、同期では「全く希望も出していなかった」なんて方もいましたよ。

というわけで、その後も精神科で働き続けた経験をお伝えして「不安」を少しでも解消できればいいなと思います。

精神科で働きたくない理由をはっきりさせる

まず、なぜ「嫌だな」と感じたのか、「不安」に思うのかを明確にしていきます。

精神科勤務が嫌がられる理由

• 精神病患者は変な人、怖い人ばっかりで怖い
• 看護技術が身につくのか心配
• 精神科以外で働けなくなるのでは？
• コミュ障なのに精神科はつらそう
• 薬の名前が覚えられなそう

精神科で働きたくなる情報まとめ

まず、先に皆さんの不安を払拭する明確な事実をお伝えしておきます。

• 精神疾患患者は一般的な病人よりも（比較的）優しい
• 看護技術は必要なスキルが自然と身につくもの
• 他科で活用できるコミュニケーションスキルが身につく
• あなただからこそできる、あなたを活かせる看護ができる
• 薬の名前は覚えられない

以上です。詳細な情報はずずいとそのまま読んでいってみてください。

看護技術が身につかない

先に申し上げれば、看護技術が身につかない、なんてのは大した問題ではありません。というのも、どこに配属されようが、どれだけベテランになろうが、医療は進歩し続け、看護師に求められるスキルは変化していきます。

看護学校時代の「スキル」はごく一部

看護学生の時は「採血や点滴ができるか心配」と思って、看護技術を磨くために身体科を選びたくなる気持ちは分かりますが、基本的に必要なスキルはそれぞれの部署で異なります。どこにいこうが、その部署で必要なスキルは自然と身につくものだと思ってください。

精神科だと看護技術は必要ない？

当然、精神科でも看護技術は必要です。

皆さんが一生懸命学んだ、シーツの敷き方なんかは求められていない（というかどこが求めてるんだ）のは事実ですが、採血・導尿・吸引・吸入、ほぼほぼ全て必要になります。

慢性期の療養型の精神科病院でも、患者の異変に気付くためには医療の知識が必須で観察力を育てる必要がある。他科疾患を合併している精神科看護が必要になるので、必然的に他科の知識や技術も必要になるわけです。

むしろいろいろな体験ができる

これは総合病院での話になりますが、大きな病院の場合、精神科は「精神疾患を持った方」が「別の身体疾患」の治療が必要になって入院する場合が多いです。（逆に言えば、精神科単科の病院では、身体疾患の治療時は総合病院に患者さんを送ることになります）

精神科で経験できること

• 患者の年齢層は小児から終末期まで
• 周術期をカバー
• 婦人科系の病気での治療もみる
• 他の病院との連携が強い
• 他職種との連携が強い
• 他科の医者がいろいろ教えてくれる

細かいことを言うと、「他科の医者は要領分からず不用意に飛び込むのをフォロー」したり、逆にオペ系の観察が足りずに、外科担当医にうまく報告できずにめっちゃ怒られたりもします。

ぶっさん

ですが、様々な困難が押し寄せるたびに、病棟で力を合わせて乗り越えるチームワークは、働いていて結構楽しかったりします。

精神疾患患者は「怖い人」ではない

精神疾患の患者さんって、怖いイメージがありませんか。私は最初、めっちゃ怖かったです。精神科の実習担当になってからは学生に以下のように伝えています。

ぶっさん

大部分の意味合いとしては間違った印象ではあるけど、「怖い」側面があるのは事実。怖い気持ちは払拭するのではなく、心にしまっておいてください。

むしろ純粋な人が多い

私の働いていた精神科は「急性期」病棟としての役割を担っていたので、雰囲気は慢性期・療養型の病院とは異なると思います。そして、精神疾患や重症度、進行度によって患者の特性も異なります。

ぶっさん

ですが、基本的には「不器用」で「真面目」で、何より「純粋」な方が多いのが、精神疾患を持った患者さんの特徴です。

なんだったら看護師の方が怖い

余談ですが、入職して数日で悟ったのは「看護師」の方がよっぽど怖いということです。入職したということは様々な病院で臨地実習をくぐり抜けてきたことになりますので、皆さんも薄々感づいているとは思いますが。

ヨメちゃん

お局のいる病棟の雰囲気の方がよっぽど怖いよね。

精神科の先輩看護師は優しい

アドバンテージとして、精神科は急性期でも殺伐とはしておらず、さらに精神疾患患者相手にコミュニケーションを技法として確立してこられたベテラン看護師が多いのはかなり素敵なことです。

ぶっさん

つまり、看護師同士でのコミュニケーションも「まずは傾聴」してくれるいい看護師が多いです（諸説あります）。

忙しい病棟ほど、いるだけでつらくなるようなピリピリした雰囲気がありますが、こと精神科においてはその可能性が少し減るので「よかった」と思っていい部分かと思います。

精神科での「怖い」側面

ここまで書いておきながら、先に述べた「恐怖心」については忘れないでもらいたいのです。

ぶっさん

慣れてくると緊張感も和らいで、ともすると「慢心」とも言える状態になりがち。

精神科はやっぱり怖い部分もあるのでお伝えしておきます。

精神が錯乱している時はやばい

あえてわかりやすく「精神錯乱」なんて言葉を使ってみましたが、急性期にあり自我を保てない、妄想状態にある患者は（本人には悪意なく、むしろ身を守る手段として）医療者を攻撃してくることがあります。

大丈夫そうに見えても怖い

また、一度寛解期に入ったような患者さんでも、病院の中では「我慢」していることがあります。

ぶっさん

早く退院したいし、病気が悪くなっても「言わない」患者さんは結構多い。

慣れてくると表情の変化や言動を見ると「いつもと違うな」と感じることはままありますが、業務に追われて見過ごしがちな経験の浅い看護師だと、調子の変化を見落とすことも。

ともすると、調子の悪い患者さんのテリトリーに侵入して攻撃対象となることがあります。

拘束されていても怖い

身体拘束については、また折を見て説明しますが、「危ない患者さんは隔離されたり拘束されているから大丈夫」と思わない方がいいです。

拘束されているから見落とす医療事故

まず、本当に怖いのは拘束による医療事故です。裁判で100%負ける事案です。拘束されている時点で、医療者は15分ごとの観察が義務付けられますが、拘束されている環境下では「リスク」が高まるくせに観察はしづらくなります。

ぶっさん

つまり、医療事故が起きやすい環境になります。

私は、何が一番嫌いかって、インシデントがいやです。ですが、インシデントと隣り合わせなのが拘束だったりするのです。

拘束されていても殴られる

身体拘束や隔離となる理由は「自傷他害の恐れ」が大半で、本人含め、周囲の人が傷つかないようにするためです。ただ、看護師は患者の命を守る為にも拘束や隔離を解除して患者に寄り添う必要があります。

結果、めっちゃ殴られます。

ヨメちゃん

患者さんは隔離・拘束されたストレスで精神増悪していることもあるし、シンプルに怒ってるからね。

ぶっさん

こうならない為にも、拘束・隔離を開放するときは看護師複数名での対応としているわけですが。夜勤って、そういうの配慮しない人数配置なんですよ。

自殺が怖い

私が一番怖かったのは、やはり「自殺」でした。これはしっかりとした記事を書こうと思いますが、精神科ならではの「患者さんの死」と向かい合う必要があるので、その点では怖さがあると言ってもいいと思います。

患者のメンタルケアがデリケート

自殺にも関連することですが、「自分の常識」で患者さんと関わろうとすると、不用意に患者さんを傷つけてしまったり、あるいは患者さんに言葉尻をとられて攻撃されたりします。

コミュニケーションの質が違う

これは精神科で頻度は多いものの、むしろ一般科（身体科）での患者さんとのコミュニケーションの方が気を遣うことにはなると思います。ですが、精神科ならではの特殊技法としてのコミュニケーション術（ネゴシエーションといってもいい）を身に付けることができるのでメリットとも考えられます。

ぶっさん

うつ病などの感情障害にケア的に関わる場合はなんとなく想像つきやすいですが、パーソナリティ障害など周囲を振り回す気質がある方との会話技術は、長く看護師を続ける方なら必須のスキルと言ってもいいでしょう。

精神科以外で働けなくなる

これは、本人の気の持ちようですが、私は無理だな、と感じました。

ぶっさん

精神科が楽しいってのもあるし、他の科でやっていく気力がなくなるってのもあります。

精神科はスペシャリスト主義

精神科は、やはり特殊性の強い医療分野かと思います。

私は看護師は医療職全体のジェネラリストになるべきだと主張していますが、こと精神科においては他科の経験を積んだ看護師を、精神科のスペシャリストとして育っていくのがベストと考えています。

ヨメちゃん

精神科だけじゃなくて、どこの科に行っても同じこと言われると思うけどね、うちは長く続けるスペシャリストが欲しいって。

AIで補えない分野

看護師とAIについて記事にしたことがありますが、精神科看護師はAIに代替されにくい領域です。

看護師はAIに奪われる仕事なのか【NS資格の将来性】

きつねホワイトカラーが軒並み「AI」に仕事奪われてて吹いた！我々、白衣に身を包みながらもやってることは肉体労働に他なりません。ぶっさん椅子に座って顧客の金に働いてもらってエリート面している金融関係の奴らに、強い憧れがなかったと言ったら嘘にな...

nurse-life.info

2019.11.20

患者さんと関わること自体が治療であり、不規則で予想のつきにくい変化は数値化（特徴量）しづらいからです。この辺りのテクニカルなスキルに関しては、今、精神科で働いている方はストロングネス（強み）と考えて磨いていくことをお勧めします。

専門・認定看護師

この辺りはまた余裕が出てきたら記事にします。

リエゾン看護

私が憧れたリエゾン看護についてはまた記事にします。

身体科は忙しい

精神科と比べて、身体科（一般科）は忙しいです。

更衣室で定時を迎えられるのは限られた人間だけですが、余程のことがない限りは精神科は定時で帰ることができます。

ぶっさん

定時で帰ることができない精神科に関しては、おそらく看護師としての業務が一線を超えて、多すぎる雑務を抱えています。見直されるべきです。

急変があればアウト

どれだけ働き方が改革されようと、患者さんは急変しますし、急変したらマンパワーが必要です。

病院（入院）では急変が増える

在宅での治療にシフトしていく中ですので、これからの病院（入院）は治療の必要度が高まっている方が対象となります。当然、急変の可能性があるような患者さんの濃度が高まります。

マンパワーを補うために便利な機械やAIなんかを導入しようと、急変時には人の手が必要になります。なので、身体科において定時で帰るはそもそも無理な話です（普段はちゃんと帰れます）。

精神科看護師の派生型（将来性）

メモ程度ですが、精神科看護師は別の仕事につけるか考えてみました。

• 精神訪問看護
• 心療内科看護師（クリニックなど）
• カスタマーサービス全般
• 発達障害の支援系事業（放課後クラブなど）
• メンタルサポート系の事業
• 企業型看護師（うつ病ケア）

訪問看護が熱い

王道は精神訪問看護です。今後の需要も高まるため、夜勤キツくなってきた李、周囲との人間関係に疲れたら、訪問看護への転職もありです。

精神科こそコミュ障を必要としている

まず、これは看護師全般に言えますが、看護師はコミュニケーションは必須スキルですが「話し上手」である必要はありません。

話し上手な方が職場スタッフとの会話は便利ですが、患者さんと話をする場合は、基本的に「聞き役」であればいいのです。

ヨメちゃん

まぁ、実は聞く技術の方が意識して身に付けないといけないんだけどね。

自称コミュ障ほど気配り上手

コミュ障にも何パターンがありますが、自分でコミュ障を自覚して積極的に慣れない方は、むしろ周囲への配慮を気にしすぎている節があります。（HSCを参照）

多感・敏感すぎる子育て・接し方に悩んだ場合【HSC・HSP】

ぶっさん私は、誰に頼まれたわけでもなく、誰のためにもならない「気疲れ」で毎日毎時間毎秒、疲労感にどっぷりと浸かっていました。そんな中、自身の発達障害の情報をかき集めている際に、「HSP」という「人一倍敏感な人」という特性があるということを知...

nurse-life.info

2019.12.18

自分の言動を過度に気にしすぎるくらいで、精神科看護はちょうどよかったりします。また、患者さん自身がそこまで細かな機微を気にしない（発達障害、精神状態が不安定）であるため、かえってコミュ障を気にせず働けるかもしれません。

薬の名前が覚えられない

ぶっさん

大丈夫です、私も全く覚えられませんでしたから。

精神科は、基本的には薬物療法です。そして、似たような名前の薬が多い上に、ジェネリックが採用されていると名前を覚えるのは大変です。

ぶっさん

まずは、自分の受け持ち患者さんに限定して、患者さんがどうしてその薬を飲んでいるのか、調べながら事例と紐付けると覚えやすくなりますよ！

漢方薬が覚えられない

ADHDの漢方薬

ADHDの漢方薬についてまとめた記事があります。

ADHDの治療で漢方薬が処方された時の解釈

ADHDで通院しているのに漢方薬が処方されて「ヤブ医者だ」と思った時に読む記事です。精神科でも漢方薬が使用されることが多く、上手に取り入れることで生活はしやすくなります。

nurse-life.info

2019.08.07

睡眠薬が覚えられない

精神科で覚えておくべき睡眠薬についてまとめた記事です。

睡眠薬の看護【使用上の注意点と安全策】

看護の視点で「睡眠薬」についてまとめてみました。精神科に転属された看護師の方や、看護学生の自主学習やレポートの参考になれば幸いです。

nurse-life.info

2019.09.02

基本的には入院の契機となった問題について看護するまでにとどまるとは思いますが、内在する問題としてクレプトマニアが見られたときにどのように関わればいいのか私なりに考えたこと、文献で漁ったことなどの情報をまとめておきます。

クレプトマニアの疾患基礎知識

看護は後半でまとめましたが、まずは「そもそもクレプトマニアって何よ」という点について説明（というか私が勉強）していきます。

ぶっさん

私は精神科看護師で、合併した精神疾患の看護はしていましたが、クレプトマニアの専門治療に関しては勉強不足です。詳しい方がいらっしゃいましたら、ポイントなどコメントいただけると助かります。

クレプトマニアの病態を知る

まずはクレプトマニアの病態についてまとめていきます。

窃盗症（せっとうしょう、英: kleptomania、クレプトマニア）とは、経済的利得目的以外で、窃盗行為という衝動を反復的に実行する症状で、精神障害の一種である。

https://ja.m.wikipedia.org/wiki/窃盗症

話題性はあるが疾患についての知識には疎い

クレプトマニア自体はあまり聞く病気ではありませんが、「万引がやめられない人」がいることは、ワイドショーやら情報番組やら、NHKのドキュメンタリーなんかを見ている方なら知っている方もいらっしゃると思います。

専門病院ではない限り、クレプトマニアを理由に入院するのは少ない事例だと思います。「こんな病気の特徴がある」という点を抜き出していきます。

クレプトマニアの特徴

お金があっても盗む

理由の一つや、衝動の起因の一部として「お金がない」ということはあるかもしれませんが、クレプトマニアの窃盗(万引き)は基本的にはお金の有無はあまり関係がありません。

というよりも、窃盗に対しての明確な理由はほとんどありません。金銭が後付けの理由として証言されることはあるかもしれませんが、疾患の本質を考える場合には、患者の証言だけではない部分にも目を向ける必要があります。

一般的な窃盗との違い

DSM-5のクレプトマニアの診断基準

• Ａ：個人的に用いるのでもなく、またはその金銭的価値のためでもなく、物を盗もうとする衝動に抵抗できなくなることが繰り返される。
• Ｂ：窃盗におよぶ直前の緊張の高まり。
• Ｃ：窃盗を犯すときの快感、満足、または解放感。
• Ｄ：盗みは怒りまたは報復を表現するためのものでもなく、妄想または幻覚に反応したものでもない。
• Ｅ：盗みは、行為障害、躁病エピソード、または反社会性人格障害ではうまく説明されない。

精神疾患の診断基準としてよく使われるDSM-5では上記のように表現されています。

ぶっさん

他の精神疾患を原因とはしないもので、窃盗に対する欲求に抗えない疾患、というニュアンスですね。

鑑別が必要な疾患・症状

クレプトマニアのチェックリスト

クレプトマニアの類型・モデル

クレプトマニアは症状の特性（衝動的にものを盗んでしまう）から疾患名をつけたようなものなので、患者のタイプはそれぞれ異なります。合併症もあると考えられますので、まずは、どんなタイプのクレプトマニアが存在するのか調べてみます。

嗜癖障害（依存）モデル

いわゆる、Addiction(依存)と言われる病気から派生したタイプ。大きく分けると「物質嗜癖」と「行動嗜癖」に分けられる。薬物依存などから幻覚・妄想状態や脱抑制となり物を盗む場合もあるが、これは一時的なものでクレプトマニアとはいえない。ただ、アルコール依存などに陥りやすい性質の方がクレプトマニアにいこうしているパターンはありそう。

多くは行動嗜癖で、クレプトマニアの万引きそのものが嗜癖とも言える。

強迫性障害モデル

先の嗜癖障害と似ていますが、強迫行為として万引きを犯すケースもあるようです。

「強迫観念」と「強迫行為」によって強迫性障害は成り立つ。大半は、強迫行為に対して「おかしな行動だ」と自覚しているが、強迫観念から行動をやめることができない。犬や猫なども強迫行為を繰り返すことがあることが確認されている。つまり、脳の神経伝達物質レベルでの障害なので、治療の必要性は高い。

クレプトマニアとしては、「強迫観念」の一種として盗癖に至る考えに取り憑かれるものと、常習化してからの「また盗んでしまうのではないか」という考えなどから、代償としての「強迫行為＝窃盗」となる可能性がある。

情動モデル

ぶっさん

クレプトマニアにはうつ病が多い、という話をうっすら聞いたことがあるのだが、根拠となる論文は見つけられていないので、時間がある時に探してみます。

うつには「罪業妄想」「貧困妄想」などが症状として現れることがあるのですが、これにストレスなどが重なって窃盗にいたる、ということかもしれません。

ADHDモデル

ADHDに関しては、衝動性が制御できない、ということと、依存的な行動に対して「過度に集中してしまう」ことから常習化しやすいと考えられます。

器質性モデル

転換、前頭側頭型認知症、抗うつ剤の副作用などがあります。（こちらも情報書き直す予定です。）

クレプトマニアにみられる精神疾患合併症

どちらがメインの疾患かは事例によるとは思いますが、合併している精神疾患を載せておきます。

ご覧の通り、かなり高い確率で合併している疾患があります。

そのため、クレプトマニアに関しては、万引きという表面化した行動だけではなく、精神面での脆弱さ、本人のパーソナリティ傾向、精神疾患との関連を鑑別し、同時並行で治療していく必要があります。

クレプトマニアと犯罪・裁判について

私は法律の専門家ではありませんが、看護として関わる場合は法律を知っておいたほうが得なので、クレプトマニアという疾患がある場合に窃盗がどのように裁かれるのかを少しばかり調べてみました。

法律で対処するか疾患として治療するか

検索しながら思ったのですが、クレプトマニアのキーワードは大部分が「法律事務所」の記事です。

クレプトマニア患者を助けるのは「法」なのか

これは、クレプトマニアの場合「刑事罰」の対象となり法の裁きを受けることになる（そのために病気が発覚する）ケースがほとんどであるため、弁護士の法律解釈や本人が弁護士に相談することを目的とした導線があるためです。

弁護士によるクレプトマニアの記事は、クライアント契約を目的とした導線記事です。これらの記事から治療の意義について読み取るのは難しいですが、クレプトマニアという疾患が、治療と法の裁きという天秤の上にあることは明白。

万引きはしているので、精神疾患であっても罪を犯していることに変わりはありません。とはいえ、根本にある本人の精神面の不安定さ（内在する精神疾患）を解決しないことには、万引きは繰り返されます。万引きを食い止めても、万引きとは別の形で実生活に影響の出るような依存行為が出現する可能性もあります。

法の制裁をひとつの区切りに

あくまでも個人的な意見ですが、優先すべきは法律への対処であっていいと思います。ある程度落ち着いたところで、しっかりと腰を据えて治療の望むのがいいのかと思います。

地域で治療するためには罪を償うことから

万引きの場合は、被害者（盗んでしまったお店）との示談となって不起訴の場合もあるにはあります。今後、地域で治療を行なっていく場合には、そういったお店が（お店側は望まない場合もありそうですが）治療のパートナーとなって「場」を提供することになります。罪を軽くするという目的というよりは、一度、窃盗という事実には区切りをつけるために白黒はっきりとはつけたほうがいいのかな、と思います。

ただ、ただでさえ揺らいでいる自己肯定感に歪みが生じる可能性もあるため、周囲のメンタル的なサポートは必須です。基本的には、同じ事例を繰り返すことのないように患者を支えられる体制・環境ができるのが一番です。

クレプトマニアの裁判判例・考え方を学ぶ

大阪地方裁判所岸和田支部（2016年4月25日判決）は、「広汎性発達障害の影響下において、摂食障害、盗癖に罹患した状態にあり、これによる食料品の溜め込みと万引きへの欲求は、その生活全体に影響を及ぼすほど激しい」「善悪の判断に基づいて衝動・欲求を抑える行動制御能力については……著しく減退していた」として、犯行当時は心神耗弱だったと認定し、刑を軽くする根拠とした。

https://gendai.ismedia.jp/articles/-/56651?page=4

刑法が定める窃盗罪は、罰金１万～50万円と懲役１カ月～10年の範囲で、法定刑が設定されている。また、盗犯等の防止及び処分に関する法律は、「常習累犯窃盗」という加重規定を置く。窃盗罪で懲役6カ月以上の判決を10年間に３回以上受けた場合に適用され、法定刑は懲役３～20年にまで引き上げられる。

https://gendai.ismedia.jp/articles/-/56651?page=4

判例はたくさん読み込んでおくに越したことはありませんが、精神疾患を有する患者の場合は、減刑となる場合もあるようです。それは、クレプトマニアにおいても同様です。ただ、同時に常習性に着目し、より重い刑罰を課される可能性もあるようです。

クレプトマニアの窃盗に関する解釈

PDFですが、以下の文献（講義）内容が大変興味深かったので、学習の理解を深めるために一読すると思慮が深まりそうです。

病的窃盗常習事件に関する量刑及び責任能力判断の 現状と課題ir.acc.senshu-u.ac.jp › …

クレプトマニアを治療・看護する

では、少し看護師の専門分野に入っていきます。まずは、基本的な治療について。その後に看護への実践につなげていきます。

クレプトマニアの治療の基本

1. 生活習慣の改善
2. 認知行動療法
3. 窃盗行為のトリガーを自覚する
4. 窃盗に至らない回避行動を身につける
5. 自助グループを利用する

認知行動療法に関する補足

CBTでは、クライエントの思考や行動パターンなどを細かく分析し、特に窃盗行動に関連していると思われる強い感情や衝動的な行動の意味や妥当性を深く考え、クライエントのペースに合わせてセッションを進めていきます。

また、対人関係を上手く保つスキルや、自分の気持ちを上手く落ち着かせるテクニックも学び練習していきます。

CBTの最終目的は、クライエントが療法終了後も自分で適切な行動や認知を実践し継続することにあります。

https://kmri.org/patient.html

この辺りの内容は看護にも深く関わっていきます。特に、療養上の指導をする際には、基礎知識として持ち合わせておきたいところです。

リラプス プリベンション

依存症の再発防止のための治療などに用いられるプログラムです。治療の主軸となりますので、合併している精神疾患などと合わせて行なっていきます。

再発防止のためのプログラム

1. 自分が強迫的または衝動的に窃盗行動に出るに至るまでのプロセス（引き金→思考→渇望→行動化）を知ること
2. 自分の認知の歪みに気づくこと
3. 行動変容
4. 自分なりの問題解決スキルを獲得すること
5. リスクマネジメントプランを作成すること

http://www.enomoto-clinic.jp/care/klepto/

クレプトマニアの治療目標

まず、クレプトマニアの治療目標は、ある意味では単純明快ですが、根本的な解決はかなり難しいです。

万引きは絶対にできない・繰り返させない

まず、クレプトマニアの絶対的な目標は「窃盗をやめる」ことです。期間限定ではなく、どんな状態であれ、「万引きしない」を一生涯続ける必要があります。当然、法に触れるから、他の人に迷惑がかかるから、です。逮捕され、万引きした自分を呪い、周囲や環境を恨み、自己嫌悪に陥る、その悪循環を断ち切るためにも、万引きをしないことは第一の目標になります。

自分を知り、自分を否定し、自分を認める

しかし、クレプトマニアにとって「万引きをしないこと」は、これまでの自分を殺すことに他なりません。生活様式を一から書き換え、自分のあり方を見直し、全てを否定した上で、自己概念を構築していくという、書いていて抽象的だな、と思うことをやってのける必要があります。

簡単に書くと、「心の弱さ」が根本的な原因で、これは性質の問題。一度、万引きに至るまでの行動パターンを徹底的に洗い出してどのポイントで衝動性が出現するかを考えます。この衝動性が出現するポイントに、まずは到達しないように計画します。

ただ、心を鍛えればいい、というよりは、心の弱さがある自分を受け入れて、どのように行動を変容させるかが大事だと思います。

万引き体験を語れるようになる

「万引きしない」というゴールは明確ですが、死ぬまで達成することもない目標です。そこで、最初のゴールとしては、まずは万引きという体験から目を背けずに、自分の内面を語れることが実生活に向けて第一歩となると思います。

生まれた時からクレプトマニアという方はいません。発症年齢が20歳代から（若年齢化している可能性はあります、データ探します）であることを考えると、やはり一度確立したアイデンティティが、何らかの形で揺らいだ時に、クレプトマニア、万引きという形で出現しているのだと思います。この時、抑圧された内面を誰かに相談できることで、アイデンティティを保つことができる場合もありますが、クレプトマニアの多くの患者さんは、周囲に相談できる環境がない、家族の不理解があったりします。

万引きをする自分がいることはまず認め、自分の体験・感情を人に話すことで、同時に自分の内面に気づくことができるきっかけとなる場合もあります。また、人に話すという行為は「信頼」の提示であり、これまで隠してきた部分を出すことで、周囲も患者に対して受け入れる体制ができてきます。

既に窃盗という犯罪を犯しており、しかもそれが常習化して発見されるのがクレプトマニアですから、周囲の共感を得難く、孤立しやすい。本人も、内面表出が苦手な傾向があり、しかも罪悪感などは人一倍に感じやすいので、自ら人との接触を避けようという節もあります。

看護のポイント

看護師としては、基本的には療養上の生活をフォローし、基礎疾患となるような精神合併症があればそちらの治療をサポートします。最終的には、家族のサポートが得られるような調整ができることが望まれます。

病棟での生活をフォローする

基本的には、刺激となる窃盗行動からは切り離された環境なので、落ち着いて過ごせれば本人が自身の疾患と見つめ合えるように落ち着いた療養環境を提供できればいいと思います。専門病院であれば、同様の症状を持った互助会などに参加できるようにサポートできればいいのですが、参加できるタイミングは主治医と相談していきます。

ただ、専門的に窃盗症の治療を行う医療機関はそれほど多くはないので、一般的な精神科病棟であれば、「このような治療・サポートがある」と地域の情報を提示できるくらいでいいかもしれません。

クレプトマニア患者の精神面をフォローする

既に紹介した通り、クレプトマニアにもいろいろな病型があります。一概に言えることではありませんので患者の特性に応じて対応を工夫する必要がありますが、中でも多い摂食障害合併患者の場合など少し紹介します。

枯渇恐怖を知る

まず、クレプトマニアの中でも摂食障害を合併している方に特に見られるのが、「枯渇恐怖」と「溜め込み行動」です。具体的にいえば、「無料の試供品を大量に持ち込む」などが表面的に観察され、無料ではない（商品）場合にクレプトマニアの症状となります。

摂食障害は生理的にも心理的にも飢餓状態にあります。摂食障害患者は、根本的な部分にパーソナリティ障害があったり、あるいは環境要因として自己概念を強くねじ曲げられるようなストレス状態にあったりします。

これが体重など「数値で評価できる」ものに対して異様な執着のもととなります。似たような話に、「成績だけを評価する、エリート家族」の子供が成績だけに異様に執着するのもありますね。埋められない渇望に対して、単純化した尺度で評価するように認知が歪むのかもしれません。摂食障害の場合は、結果として低体重となります。

ぶっさん

ちなみに、このエリート系の逸話の子供、最終的に摂食障害患者になるケースもあります。

「食べ物，生活用品，資金，自己に所属する物質や自己の人間的価値の評価がなくなることに対する異常な恐怖」と枯渇恐怖が解説されていましたが、こだわる対象は体重だけではないのも特徴的です。

ヨメちゃん

一度得た評価を失うことに対して非常に強い恐怖を感じ、あるいはもっと体重を下げられると感じて、自分を追い込むことで自己評価を高めるという、ある意味ではストレスに対する対応策なんですけどね。

摂食障害はいずれまた記事にしますが、とにかく、「手に入れたものは手放したくない、手に入れらるものは手に入れたい、手に入らないものでも手に入れたい」というのが枯渇恐怖です。

溜め込み行動を知る

枯渇恐怖に対して、不安を解消するために「溜め込み行動」をとる場合があります。体感的には、摂食障害で盗癖がある患者の場合は、ほぼほぼ溜め込みます。

後述する看護の注意点にもあげますが、ため込んでいいものも悪いものも、とりあえず手に届くものならため込んでみる、という感じです。

枯渇恐怖は際限がありません。生活に必要なものがなくなるかもしれないと、必要以上に買い込んだりします。理屈よりも不安への対処行動なので、実際にそのものが必要かどうかはあまり関係がなく、買い込んだもので棚が一杯になっても、食べ物が腐っても止めることはありません。

看護物品に気をつける

溜め込み行動が見られる場合、特に注意したいのが「看護物品」の管理です。これ、かなり盗られます。看護師も自分たちの看護物品の個数までは気にしていない。大胆な患者だと、箱ごと持っていき、病室の自分の棚をマスクやら手袋やらで一杯にします。

摂食障害治療ともバッティングする盗癖

摂食障害の場合は、治療上完食が義務付けられており、こういった看護物品（ディスポ手袋）などに食事を隠す場合もあるので観察上は注意が必要です。

また、過食嘔吐などの症状が見られる場合、とにかく手に入る食材をかき集めて食べ吐きに利用するため、売店のものから患者のものまでなくなります。さらに、ため込んだものが腐っていても所持するので、食中毒の危険性もあります。

クレプトマニアと隔離・拘束、身体制限

身体拘束・隔離案件にはならないか、でも現実にはなる

クレプトマニアを理由に身体拘束までされることはかなり稀です。というか、たぶんできません。症例としては、摂食障害の治療として拘束することになった事例もなくはないと思いますが、クレプトマニアというよりは生命維持のため。盗癖を制御するための身体固定は治療上の意味を為しません。

ギリギリで、他患者の物品を盗むことを制御できない、という場合に身体拘束・隔離適応があるかもしれませんが、これはいくら病棟内とはいえ窃盗ですので警察案件です。治療のための隔離拘束は、少し無理があるかもしれません。

入院制限で盗品持ち込みを観察する

ただ、精神科病棟の場合は入院に制限をかけることはできるので、隔離病棟で外出・外泊を禁じて、持ち込み物品を制限することはできると思います。この場合、患者の周囲はなるべくシンプルにして、持ち込み物品に関しても盗品がないかをチェックします。

９割がた、チェックする看護師の目をすり抜けて盗品が持ち込まれるケースに発展します。クレプトマニアのモデルにもよるとは思いますが、パーソナリティ障害があったり、あるいは窃盗に対する報酬（高揚感）のために、あえて万引きして持ち込むようなことをする患者もいます。

身体チェックはどこまでできる？

少し疑問に思ったので調べてみましたが、全国的に閉鎖病棟はボディチェックをしていますね。入院案内に記載して患者に事前に説明されているケースがほとんどです。

ぶっさん

さて、このボディチェック、治療のためとはいえ、患者にとっては人権問題ともいえます。果たして、看護師はどこまで介入できるのでしょうか。

というのは、盗品を本気で病棟内に持ち込もうとしたら、患者は靴や下着の中にまで隠します。本気で盗品を発見するためには患者を全裸にして、持ち物はすべてバッグの中から取り出して机の上に並べるなどの対応が必要です。

ぶっさん

いや、こんなのもう留置所やん

ただ、実際、やらないと患者さんも歯止めが効かず「看護師がちゃんとチェックしないから悪い」と言われることもしばしば。

倫理と安全性の天秤

病棟入室前のボディチェックで、果たして患者を裸にしてまでチェックするべきなのか。性別には配慮しますが、皆さんご存知のとおり、昨今は性別にも多様性のある時代なので、誰が担当すべきなのか、というのも大きな問題です。

個人的には病棟管理の観点から、患者全体の安全が優先されると考えます。自傷他害のリスクの高い患者・物品の持ち込みの可能性があれば、多少の倫理は置き去りにしてボディチェックされるべき、というような気もします。

看護師は疑われ、職務に忙殺される

また、看護師も複数での対応とし、患者の言質に客観性を持たせるようにします。職務とはいえ、現実には何もしていなくても「男性看護師にボディチェックと言われて胸を触られた」などの被害を訴える患者もいます。

ただ、複数対応を徹底していくと、今度は業務過多となって看護師は対応に追われます。

そんな事情を考えると、果たして看護師が盗品があるかどうかのためのボディチェックなんてしないほうがいいんじゃないか、という気持ちになります。口頭で「これ以外に持ち込み物品はない」と宣言してもらい、持ち込みがあった場合の責任の所在を明確にしておけば、それでいいじゃないか、と。

ただ、なんやかんやでボディチェックは閉鎖病棟の精神科ならついて回る問題なので、クレプトマニアの観察時にも注意はしましょう。ただの余談でした。

盗品が持ち込まれた時の対応を考える

看護師のチェックでは、持ち込まれたものが「盗品」かどうかは確証が持てないケースがほとんどです。

本来であれば、盗んできたことをしっかりと報告できることが目標ではあるのですが、実際にはかなりハードルが高く、難しい。さらに、正直に「盗みました」と言われると、看護師としても対処に困る。なぜ私の時にばっかり、という精神科看護師の嘆きを他所に、場合によっては「あなたの関心を惹くために」という強烈なパーソナリティを持った方もいる。

若手看護師であれば、とりあえず先輩に相談しましょう。相談された先輩は、まずは本人の訴えを傾聴し、言質に合わせて、家族や病院内の売店などに確認しましょう。盗品である可能性が高い場合は、まずは管理師長に相談します。一般兵卒看護師なら、まずはこの辺りでいいと思います。

退院後の生活をフォローする

クレプトマニアのための看護は、専門病院ならマニュアル化しているかもしれませんが、ほとんどの方が知る由のないことだと思います。詳しい方がいたら、アドバイスいただきたいところです。

ざっと考えてみたくらいですが、知識のベースとして日常生活ケアの看護にお役立てください。

買い物の仕方

クレプトマニア以外の依存症でもそうですが、頭の中で「買い物にいく理由」というか、何かにつけて合理化して万引きへと近づけるように脳が仕上がっています。「練習のつもりで、少しウィンドーショッピングだけしてみよう」など、思い始めるともう既に万引きへのカウントダウンが始まっています。

最終段階で、店員に伝えてしまうのが一番効果的だと思いますが、周囲の目も考えると実践レベルではかなりしんどいと思います。ただ、店側も治療のために協力するような関係性が気づけるといいのかな、とは思います。

治療者・家族が気をつけるべき患者との関わり方

認知の歪みを正すトレーニング

看護師はポジティブな面をフィードバックする

あくまでも万引きしない環境下ですが、クレプトマニアの根幹には、認知の歪み、自己像の解離、アイデンティティの不確立などがあると考えられます。

一度崩壊した自己を取り戻すのは容易なことではありません。しかし、意識的に「自分を保つ方法」を取り入れる事で、日常生活の中でも自信を喪失せずに暮らすことができることが目標となります。

最初は、自分一人では難しい部分があるので、看護師の手伝いがあってもいいと思います。特に、認知が歪んでいる状態では、自己否定のループに入る可能性があるので、物事を偏った目で見ないように「でも、こういういいところもありましたよね」と気づけるような声かけができるといいのかな、と思います。

ネットショッピングは対策になりうるか

クレプトマニアの看護を探していると、何件か「ネットショッピングの利用」が挙げられていました。お店での買い物は衝動性の制御が難しく、入店した時点で半自動的に窃盗してしまう可能性があります。ネットショッピングは、こういった欲求から遠ざけてくれるという点では対策とはなり得そうです。

衝動性からショッピング依存に？

実例はまだ見つけていませんが、クレプトマニアの根本的な部分には何かしらの精神的脆弱性があると考えられます。嗜癖の対象が変わるだけなのでは、と個人的には危ぶんでいます。

ただ、窃盗とは違い、ネットショッピングの場合は基本的には前払い。さらに、商品到着までの時差があります。一度、衝動的に買い物をしても、返却までの猶予はあります。購入したものを他の人(家族)がチェックする体制も比較的整えやすいです。

内緒でクレジットカードを作るなどされる可能性はありますが、クレジットカードにせよ最終的には支払う必要があるので、（高額になる可能性はあるものの）ずっと隠し通せるものではありません。

別の依存症、問題に発展しない対策が必要

治療のためには、自身の疾患の特徴を踏まえて対策していくことが不可欠です。先にあげたように、クレプトマニアは表出した体系のひとつで、何かしらの合併症や根本的な原因がある可能性があります。精神科治療が必要となって入院・通院しているのであれば、まずはその治療がしっかりと行うことができるようにサポートしていくことが看護の基本となります。

周囲のサポートが得られるように

周囲、というかもう家族と書きますが、精神科の場合は、家族の協力を得るというのが最大のネックです。もちろん、すべての家族が悪の根源だとは言いませんし、素晴らしいサポートをしてくれる家族もいます。ただ、やはり環境が要因となる精神疾患の場合、ほとんどのケースで家族の不理解が見られます。

家族の理解を促す

まず、この不理解をどこまで埋められるか、というのは看護師の腕の見せ所だと思います。クレプトマニアの場合は先にも書いた通りに「万引き」という行為は肯定されるべきものではない上に、共感もされづらい疾患です。

ドクターは患者の家族に病態的な部分や必要なサポートを説明します。これはどこの科でもそうですが、多くの家族は、医師の前では神妙に頷いたりして見せます。医師が退室すると、説明など何もなかったかのように、目の前で患者を叱責したり、「精神がたるんでいるからだ」など言い始めます。

外出・外泊時の評価を行う

実際には、退院してから家族が全く理解していなかった、あるいは結局、具体的な改善策を実施できずに再入院となるケースは多いです。外出・外泊などを取り入れながら、自宅での生活に徐々に移行した際に明らかになる問題を抽出します。

外出・外泊中は家族の監視が強いので問題自体にはならないケースが多いと思いますが、家族も含めて、退院後の生活をしっかりと想像してもらうのが大事だと思います。終始観察が必要な外出外泊であったなら、その生活が本当に可能なのか、考えてもらいます。たぶん、無理なので、ちゃんと生活レベルでの計画を考えていくサポートをしていきます。

実現可能性を客観的に評価し助言する

結局、看護師が計画しても絵に描いた餅にしかならないので、家族で実現可能なものを作り上げてもらう＝結局家族も患者も生活制限がつらくなって誰もやらないという結果が、だいたいの場合に待ち構えています。ある意味では不毛な看護でもあるのですが、少しでも患者の治療に役立つサポートができるように努力はしていきたいものです。

摂食障害の方が入院していた病院を相手に裁判を起こし、治療上の身体拘束が一部違法であったことが認められました。この判決が自分の中でも色々と苦しい気持ちになるものだったので、少し情報をまとめながら「摂食障害と身体拘束」についての私見をまとめていきたいと思います。

すり合わせのための情報群

先に断っておけば、今回裁判を起こされたAさん（本名も報道されていますが、個人を標的とはしたくないのでAさんとします）に対して記事内で言及するつもりはありません。そのため、以下は客観的に以下の症例としての感想をまとめていきます。

今回の判例にこだわりすぎると、「そもそも本当に摂食障害なの？」から、「治療は適切だったの？」とか、「人格障害はあったの？」「本人の医療者への態度は？」「罰的な拘束だったの？」とか、個人と医療者の対応の是非になってしまうので、あくまでも上記症例における判決について、読者や医療者、患者はどう考えたらいいのか、というあたりの参考になる情報としてまとめられたらな、と思っています。

ぶっさん

看護師の記事なんか読みたくない、ちゃんとした情報がほしい、という方はそっ閉じしてください。

客観的な事実として採用した記事内容

１４歳の時に摂食障害で入院治療を受けた公立学校共済組合関東中央病院（東京都世田谷区）で、７７日間にわたって身体拘束されたのは違法として、（Aさん）が同組合に約２５４０万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２４日、東京地裁であった。（略）裁判長は一部の拘束を違法と認め、１１０万円の支払いを命じた。

https://www.jiji.com/jc/article?k=2021062401101&g=soc

（Aさんは）チューブで鼻から栄養をとっていたが、拘束から60日後には自力で食事を毎食とるようになった。（略）裁判長はこの時点で生命に危険が及ぶ恐れはなくなったとし、これ以降の17日間の拘束を違法とした。

https://mainichi.jp/articles/20210624/k00/00m/040/263000c

（病院側が）裁判所に提出した準備書面では、「拘束を中止したら、（点滴の）自己抜去や自殺企図、自傷行為の恐れ、安静を守れず過活動や運動もあると判断した。身体拘束以外に代替方法はなく、継続が必要だった」「両親や友人との交流を避けることが症状改善に必要なので、治療の一環として当面は家族との面会連絡を行わない治療方針で了解を得ている」などと主張している。

https://toyokeizai.net/articles/-/418824?page=5

Aさんの精神科入院の客観的な状況

基本的には先のWeb記事の報道を受けた内容だけで議論するつもりですが、摂食障害の病状の一般的な治療との齟齬はあったのか検証するために、（おそらく本人の談話を基にした）記事もありましたので、こちらから治療と身体拘束に関わる情報をまとめておきました。

ここは主観的な要素で構成されている可能性があるので注意が必要です。

1. 思春期の一時期、自ら食事制限を行い無月経、ふらつきなどの症状が現れる
2. 当初は入院に納得しており開放病棟での任意入院となった
3. ベッドとポータブルトイレのみ設置された「独房のような個室」への入室となる
4. 症状安静の指示、トイレの利用も許可が必要
5. 食事摂取量2/3以上が義務化
6. 治療からの逸脱があった場合には経鼻経管栄養への切り替えとなる説明がある
7. 入院から１週間後、点滴の自己抜去（看護師の対応への不満）
8. 医療保護入院に切り替えとなり身体拘束
9. 77日間の拘束、自主的な食事摂取も認められるようになる
10. 以後の治療経過は不明

ぶっさん

本人の証言を基にすると、保護室のような部屋を想像しますが、患者さんによってはシンプルな個室でも精神科バイアスによって「ひどい部屋だ」と感じる場合もあるので、ここはなんとも言えないところですね。

参考とした記事・Webサイト一覧

• 14歳の少女が精神病院で体験した｢極限の地獄｣拒食症理由に強制入院で77日間身体拘束された｜東洋経済ONLINE
• １４歳中学生を７７日間ベッドに拘束　摂食障害で入院の精神科に下った判決は｜Yahoo!ニュース
• 摂食障害患者への違法な身体拘束認定　病院に賠償命令　東京地裁｜毎日新聞
• 公立学校共済組合関東中央病院

今回の判例で知っておきたい摂食障害のこと

このページ用に摂食障害の解説を書いていたのですが、文量が多くなったので別ページに移動しました。とはいえ、別ページまで読んでいただくのは流石に忍びないので、内容を簡単にまとめます。

摂食障害患者と関わる前に、最低限知っておきたいこと

摂食障害と関わる機会がある方が、最低限知っておきたいな、と思う内容をまとめました。

nurse-life.info

2021.07.10

摂食障害という病気のこと

• 摂食障害は「食欲」の病気というよりは「食事・体型の考え方」の障害
• 「考え方の偏り」は、本人も周囲の人間も認知しづらい＝病気という認識が得られにくい
• 極端な解釈、異常なこだわりから「死ぬ寸前まで行動をやめられない」
• 依存を形成しやすく、本人が自分の意思で行動を変えることは難しい＝医療介入の必要性

ぶっさん

本人も周囲も理解しづらい病気で、重症化しないと治療に結びつかないのがつらいところですね。

摂食障害で死ぬということ

• 摂食障害（特に神経性やせ症）の死亡率は６〜20％と言われている
• 病気への理解が得られないまま治療を終えると、入退院を繰り返す
• 重症例での入院は、治療者と患者の信頼関係が築きづらい

ぶっさん

摂食障害は死ぬ病気だけど、当事者たちの理解が得られにくい（病識が欠如）ので、入退院を繰り返します。

ヨメちゃん

「まだ大丈夫」と続けて、どこかのタイミングで、意識がかえってこなくなるのが摂食障害の最期です。

摂食障害の治療を始めるということ

• 本人の意思が「病気」に縛られているため、治療は「衝突」と「葛藤」から始まる（揉める）
• ファーストコンタクトで治療への向き合い方が決まるが、重症例はそのチャンスがなくなる
• 重症例の場合、心理的な配慮よりも身体管理が優先される
• 自己概念を形成する途中である思春期（若年層）の治療は、最後のチャンス（という気持ちでいる）

らいおん

もちろん、若年の患者であっても、高齢であっても、治療がうまくいくかどうかは本人がどれだけ自分と向き合えるかどうか、にかかっています。

ぶっさん

ただ、自分と向き合うことが苦手な病気でもあるので、医療者が手伝えることは「身体管理」と、「自己認知を再形成する」ための時間と方法を用意することだけです。

といった内容を別記事でまとめていますので、興味があったら読んでみてください。

判例で知っておきたい精神科と身体拘束のこと

身体拘束に関しては説明が少し難しい部分があって、まずは一般的な診療科で行う「抑制」と、精神科で行う「身体拘束」は法律的な解釈が異なります。

精神科は身体拘束（行動制限）については根本的に法令で厳密に定められています。「精神保健福祉法」による厳密な規定で運用されます。

一方で、高齢者施設や一般診療科においては、これだという根拠となる法令があるわけではないので、まずここを混同すると（要検証）

精神保健福祉法の該当部分を引用

第四　身体的拘束について

一　基本的な考え方

(一)　身体的拘束は、制限の程度が強く、また、二次的な身体的障害を生ぜしめる可能性もあるため、代替方法が見出されるまでの間のやむを得ない処置として行われる行動の制限であり、できる限り早期に他の方法に切り替えるよう努めなければならないものとする。

(二)　身体的拘束は、当該患者の生命を保護すること及び重大な身体損傷を防ぐことに重点を置いた行動の制限であり、制裁や懲罰あるいは見せしめのために行われるようなことは厳にあつてはならないものとする。

(三)　身体的拘束を行う場合は、身体的拘束を行う目的のために特別に配慮して作られた衣類又は綿入り帯等を使用するものとし、手錠等の刑具類や他の目的に使用される紐、縄その他の物は使用してはならないものとする。

二　対象となる患者に関する事項

身体的拘束の対象となる患者は、主として次のような場合に該当すると認められる患者であり、身体的拘束以外によい代替方法がない場合において行われるものとする。

ア　自殺企図又は自傷行為が著しく切迫している場合

イ　多動又は不穏が顕著である場合

ウ　ア又はイのほか精神障害のために、そのまま放置すれば患者の生命にまで危険が及ぶおそれがある場合

三　遵守事項

(一)　身体的拘束に当たつては、当該患者に対して身体的拘束を行う理由を知らせるよう努めるとともに、身体的拘束を行つた旨及びその理由並びに身体的拘束を開始した日時及び解除した日時を診療録に記載するものとする。

(二)　身体的拘束を行つている間においては、原則として常時の臨床的観察を行い、適切な医療及び保護を確保しなければならないものとする。

(三)　身体的拘束が漫然と行われることがないように、医師は頻回に診察を行うものとする。

https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=80136000&dataType=0&pageNo=1

https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=80136000&dataType=0&pageNo=1

簡単に解釈する

法令って読みづらいので、私なりに噛み砕いて説明します。

ぶっさん

安全に行われることが大原則なので、拘束が必要なケースは「しっかり縛る」イメージです。中途半端に緩めたりすると、死亡事故につながるので。

らいおん

患者・医療者双方に危険がないように、多人数で行うのが基本。苦痛となる時間が少なくなるように段取りは事前に決めておき、なるべくスムーズに終わらせます。男性看護師が取り囲んだりするのは、威圧するためじゃないんです。

判例を通しての感想

事前の基礎知識が長くなってしまいましたが、本来学ぶべきことはこんなところで収まるようなものではありません。

あくまでも判例を少しでも理解しやすいように用意した「簡易的な解説」でしかなく、しかも個人の意見を述べるにとどまっていることには十分に留意ください。

摂食障害患者に身体拘束は妥当なのか

これは今回の判例でも実に判断の難しい判決が出ました。

ぶっさん

77日間のうち、17日間は違法で６０日間は合法、でしたね。

合法と考えられる部分

まず、60日間は合法となりました。これは「生命の危険性があったため」と解釈されたということになります。

（あくまでも本人の説明の部分なので主観的な情報ですが）点滴の自己抜去が身体拘束の契機となったようです。

点滴の自己抜去は「針が抜けた」ということが問題なのではありません。「適切に管理された栄養が補給される担保」が失われたという問題です。差し直せばいい、ちょっと感情的になって一度だけ抜いただけだ、ということではないのです。

ぶっさん

一度くらい失敗してもいいじゃないか、とは思うけど、神経性やせ症の場合、どうしても自己解釈が歪みやすいので、一方的な思い込みで「約束は反故にしてもいい」と思ってしまう障害なんですよね。

らいおん

看護師の対応が気に食わない、とか、同室患者に点滴のことを陰口された、とか。何があったかという事実よりも、本人がどうしたいかが優先されて、そこに関連付けしてしまう傾向があるんです。

つまり、医療者としては「本人を信頼してもう一度チャンスをあげる」という情緒的な考慮ではなく、冷静に自己抜去を「易刺激性と行動化」の根拠として評価するのが正しいのではないか、と考えるわけです。

ぶっさん

もちろん、入院して１週間治療をしていたことを考えると、「限界に来ていたんだな」とは思いますけどね。

らいおん

ただ、事前に治療上の約束事は繰り返し説明されており、本人も逸脱行動だと認知した上でやったことだと、治療の継続は困難ですよね。嫌なことがあれば点滴抜けばいい、を正当化するわけにはいかないですし。

もちろん、実際の拘束に至るやりとりに関しては外部からどうこう言えることではないので、我々は「摂食障害患者の60日間の身体拘束は合法」という部分を受け止めていこうと思います。

違法と考えられる部分

逆に、違法とされたのはなんだったのか。

これが実に難解で、ある記事によれば「裁判長はこの時点で生命に危険が及ぶ恐れはなくなったとし、これ以降の17日間の拘束を違法とした。」とあるので、「安定して自発的な食事摂取が見られれば、身体拘束の妥当性はなくなる」という解釈になります。

ぶっさん

いや、これ、線引きがあまりにも曖昧じゃないか？

記事に書きたかったこととして、「違法が取られる拘束はあって然るべきだけど、この判例に対して違法性を適応していいものか」というところです。

一般的な抑制の適応対象

精神科の身体拘束については、摂食障害の場合は「精神障害を理由に生命に危険が及ぶ場合」に該当するので、拘束開始理由としては妥当であると言えます。判例でも合法とした部分ですし。

精神保健福祉法として正しく身体拘束が運用されずに、17日間においては必要性を認めなかったということなので、「身体拘束の必要性」を見直す必要があるようです。

身体拘束の適応となる対象は、「切迫性」「非代替性」「一時性」というものがよく言われますが、実際問題、これを摂食障害に当てはめて評価するのはかなり難しい。

一時性と継続性

身体拘束のきっかけとなった「点滴の自己抜去」が、対人・環境に多少の要因はあったとしても、「脆弱な患者の心理を刺激すること」が根本的な原因。そして、患者を刺激する要因は、精神科病棟で生活する上では日常的に発生します。

つまり、身体拘束を解除してもすぐに治療に逸脱する可能性は常に存在するわけで。「ご飯食べたからOK」「血液検査データがOK」という単純なラインで「生命の危険を脱した」とは言えない問題だと思います。

精神疾患の場合は、あくまでも寛解であって、身体拘束の解除は慎重にならざるを得ない。しかも摂食障害のケースで言えば、身体拘束の影響は「歪んだ認知をネガティブな方向に固着させる」ことも考えられて、解除した途端に逸脱は大いにあり得る話で。

つまり、「一時性」を考慮して早期に身体拘束を解除することは当然だとしても、疾患による危険行動の継続性も考えると、どの程度「治療的余分（逸脱があっても致死的とならない余裕）」をとっていいのかもしっかりと示してもらう必要があると思います。

漫然とした延長は当然あり得ない

患者の安全のためとはいえ、「ずっと拘束していていいわけじゃない」ってのはごもっともです。77日間の拘束期間が本人に与える心理的・身体的な影響は想像に耐え難いほどにつらい経験であったと思います。

基本的に身体拘束が「罰」のようになってしまってはいけないので。治療に対して向き合えていた期間も考慮した上で、順次解放しながら「患者のできる部分」に着目していかないと、お互いの陰性感情が高まるばかりで、拘束が漫然と行われる現状を打破できません。

ぶっさん

今回の判決を受けて、誰に対しても説明できる明確なラインをちゃんと説明してもらえればいいと思います。というか、各メディアはその点についてをしっかり報道してほしい。

違法となるラインが「血液検査結果や体重のような客観的な数字」だけなのか、ある程度心理的な変動を見越しての余裕のある数字が適応されるべきなのか、（つまり拘束解除後に逸脱しても多少の期間は生命維持の余裕はあると判断できるライン）が設定されたのかが、きちんと説明されることこそが、割と重要なんじゃないかなと思うわけです。

らいおん

60日間となった根拠は知りたいところですよね。ご存知の方がいらっしゃればご教授いただけると助かります。

余剰となった17日間はなんだったのか

ここは、逆に言えば「切迫性」「非代替性」「一時性」が認められなかった期間であると言えます。

• 切迫性＝生命の危険性は失われた
• 非代替性＝身体拘束ではない方法が考えられた
• 一時性＝患者と医療者の中での一時性のギャップがあった

生命の危険性

生命の危険性に関しては検査データなどである程度測定可能な気はしますが、「この患者にとっての安全域」は治療との兼ね合いで余白があるかないかが決まってくる（治療に非協力的であるほど、医療者側としては安定したデータとなるまで回復させたい）ところがあるので、まず、この辺りに医療者と判決で齟齬する部分があったのではないかと。

「身体拘束じゃなくても観察できるようになった」という地点が60日だったとするデータがあるのかもしれません。食事摂取量を安定させるという目標でのケアに移行していたなら、拘束じゃなくて「心電図モニター」と「行動監視用のモニターやセンサーマット、巡回の強化」などの観察を強化するだけでも対応できたんじゃないか、みたいな話で。

一時性の評価

一時性は身体拘束だから一時的なことは触れ込み済みではあるのですが、患者にとっての「一時性」が実感できないが故に、77日間は倫理的に長すぎた、みたいなことはあるのかもしれません。

予想を書いて申し訳ないですが。医療者側では明確なポイントがあって、しかもそれを本人に説明していたとしても、本人の了解がそこに追いついておらず、拘束による心理的な負荷が強まっていたのかもしれません。

医療者から「これをすれば拘束は解除できるよ」と話をしていても、本人にとってそれが了承できる内容でなければ「拘束は解除できないということだ」と解釈する可能性は十分にあるわけで。この辺りは信頼関係にも拘ることなのかもしれません。

医療者とし、どうすればよかったのか

• 行動制限を監査する別部署の設置
• 身体拘束から順次代替案に移行する（モニターでの監視など）
• 患者との信頼関係の獲得

治療者以外の監査する部署を設置

まずは、身体拘束についてはなるべく客観的に監査する部署を立ち上げる必要があります。

今回は、治療を行なったのが総合病院だったというのはひとつのポイントかもしれません。

精神科病棟は病院の中でも一部の治療病床でしかありませんが、院内の抑制・身体拘束を見直す意味でも、定時的に行動制限を監査する部門は必要です。

きっと、そういった部署もあったんだとは思いますが、このチェック体制が機能していると証明する必要性が出てきたのだと襟を正して審議していく必要があります。

治療者は「拘束を解除しづらい」事情を抱えている

身体拘束の解除を判断することは難しい話です。とはいえ、身体拘束はずっとすべきことではないので、先程のように「念には念を入れてもう少しだけ拘束を」という判断に陥りがちな医療側の意識は変えていく必要があります。

らいおん

だって、解除した途端に患者が暴力事件を起こしたり、自殺企図したら病院に責任を問うでしょう。

ぶっさん

精神科病棟って、実は精神病疾患患者の療養には向かない環境だったりするからね。摂食障害はトラブルに弱いし、同じ障害を持った患者と自分を比べちゃうし。拘束解除が、逆にストレス環境に身を置く環境になる場合もあるんだよね。

治療の責任を患者に返す

ただ、そのためには解除のための判断・責任を医師・医療者だけが背負うのではなく、患者自身（あるいは家族）も一定量は背負っていく必要もあるということです。

摂食障害で、しかも未成年の患者ですから、法的な責任を問うことは難しいですが。早期に解除するリスクを説明した上で同意能力がある人間が頷いたのであれば、その後に何か起きたら責任を問われても、本人に責任があると客観的に正しく評価できる社会環境じゃないと、なかなか「本人が希望するから解除」なんてことはできないと思いますね。

ぶっさん

拘束解除の判断でも責任を問われ、拘束延長でも違法性を取られたので、今まで以上に身体拘束に対しては慎重にならざるを得ないですね。

らいおん

今のところは、医療側の判断ミスしか注目されない世の中だけど、診察していた医師が暴言受けていた背景もあるなら、本人の年齢・特性を加味しても多少は相殺してやらないとやってられないよね。

精神医療審査会はあるが患者が利用しやすいものではない

監査、という点で補足すると、基本的にどの地域においても「精神医療審査会」というものがあり、精神科に入院する患者は自身の入院に対する処遇が不当だと感じたら退院や身体拘束の処遇を審査する請求をすることができます。

これは入院時にも身体拘束時にも説明されるのが原則ですが、この制度をちゃんと理解している患者は少ないと思います。加えて、病院の身体拘束を常時監査するようなシステムではないので、やはり病院は「訴えられるリスク」も加味して、患者の利益を損ねないように配慮できる仕組みを作っておくべきかな、と思います。

治療のための関係性の構築へ

とはいえ、やっぱり根底には「患者との信頼関係の構築」みたいなところもあるんだと思います。

治療にあたる医療者はどうしても拘束患者に対しては陰性感情が生まれる。摂食障害患者の根底には人格障害があることも多く、認知を歪ませている原因が「対人関係の不得手」だったりもするくらいだから、その対応は相当にストレスフルです。

ぶっさん

ただ、その「対人関係がうまくいかない」ことが患者にとっての治療の焦点となる部分でもあるから、丁寧な対応で「治療として有効な関係性」をプロとして築いていかないといけないよなぁ、という自戒。

精神科のプロになる道は一朝一夕で攻略できず

補足すると、今回の判例の病院は総合病院だから、看護スタッフが必ずしも精神科のプロではない可能性があるのもポイントですね。

精神科看護には正解はないけど、患者の触れてはいけない琴線を安易に刺激する看護師もいるから、この辺りは気をつけていかないと。

本人の意思決定はどこまで認められるべきか

先にも書いた通り、摂食障害で低栄養状態の未成年患者の意思決定は難しいものです。

• 未成年者に対して家族の同意だけで治療を始めてもいいのか
• 歪んだ認知がある状態で、本人の治療意思を解釈していいのか
• 低栄養状態の患者の判断能力をどう捉えるか
• 時系列における意思の変化はどれほどまで配慮されるべきか

未成年であるということ

精神科入院の場合、この「未成年」の対応は苦慮するところです。

精神科の場合、入院形態で「行動制限」が適応できるかどうかが決まるのですが、「未成年の任意入院」というのが実に解釈の難しいものです。

未成年者又は被後見人の任意入院に際しての同意書について

法律上、未成年でも任意入院は可能ですが、「責任」の話になるとなかなかに厄介です。

患者が任意入院に当たって行う「同意」とは、民法上の法律行為としての同意と必ずしも一致するものではなく、患者が自らの入院について積極的に拒んではいない状態をいうものであること。したがって、未成年者又は被後見人である精神障害者の入院の場合の入院同意書の作成については、精神科病院の管理者との間の入院契約と異なり、親権者又は後見人の副書を求めたり、患者本人の同意書にこれらの者の同意書を添付させることは必要ではないこと。

https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00ta4592&dataType=1&pageNo=1

治療のスタートが「任意入院」であった時点で、入院に対する同意能力を医師が認めている、とも解釈されかねません。とは言え、治療経過上、行動制限を必要とする場合には「医療保護入院」に切り替えることを視野に入れることは安全管理の観点からも必要な準備であると言えます。

医療保護入院制度について｜厚生労働省

未成年の同意能力を認めることは、逸脱の意思も重要視される

思春期であれば、一定の同意能力はあると考えられます。逆に言えば、「治療に向き合わない」という態度・言動は本人が「治療を拒否する」意思として判断されます。

ある程度の思考の合理性を認めた上で入院に同意できたのだから、治療に反する明確な意思があれば「治療継続のバリアンス」と考えられ、しかもその意思が明確であるが故に「治療の進行を大きく妨げる要因」と考えられても仕方がないと思います。

ぶっさん

少し難しい判断になりますが、例えば幼児が点滴を抜いちゃった場合と、思春期の摂食障害患者が点滴を意図的に抜去した場合は、拘束の必要性とゴールが変わってくると思います。

らいおん

子供の場合は、「点滴が刺さっている事象」が嫌で抜いていると考えれば、点滴さえ抜けない方法の行動制限でいい。なんだったら、点滴の時間を調整して観察強化できれば見守りだけでいい。

ぶっさん

退院請求の交渉材料として点滴抜去しているなら、自分が同意できない治療に関しては同様の行為をする、という意思表示と解釈できてしまうからね。

少しこの辺りはケースバイケースなので、一概に言えることではありませんが、「未成年を拘束することの倫理」について考える場合には、この「未成年の意思決定」も丁寧に評価する必要があると思います。

病気の渦中での意思決定は？

未成年であれば人生経験が未熟で適切な判断ができないと考えられ、保護者がその責任を負うことになります。精神疾患患者も、病的体験の中にいる場合には適切な判断ができないと考えられ、保護責任者の同意が治療上、重要になってきます。

神経性やせ症という特性においての意思尊重

神経性やせ症の場合は、疾患の特性上、考え方に偏りができてしまいます。治療に対する意思決定においては、この「考え方の偏り」の影響があるかないかを見定める必要があると思います。

とは言え、合理的な判断ができないわけでもないので、治療者の言葉尻を捕まえて矛盾を突いたりとかはできますし、矛盾が生じるような説明で同意をとることも適切であるとは言えません。

低栄養状態の意思決定

低栄養状態においては、正常な脳機能が働いている状態であるとは言えません。この時点での意思決定は「患者の本意」として捉えることは難しく、医療者としては治療段階ごとに、当人にあった方法で治療についての説明を繰り返し、同意を得ていく必要があると思います。

逆に言えば、先程の「治療に対する反抗的な意思決定」においても覆る可能性があるとして、随時、丁寧に問診を続けていく必要があります。本人が治療に前向きになる可能性は低くても、「拘束が必要なほど治療に反する意思なのか」を評価しなければいけないんだと思います。

らいおん

違法と取られた17日間は、この辺りの「本人の変化」も加味されているのかもしれません。本人の内面変化を客観的に知ることはできないので、評価方法は工夫する必要がありますね。

ぶっさん

あの時、自己抜去したから信用できない、という評価ばかりを続けてはいけない、ということですね。

神経性やせ症の身体拘束は違法を受けてのまとめ

長文になるであろう予測はしていたのですが、やはり長くなってしまいました。最後にまとめていきます。

マスコミに対する違和感がすごい

まず、思春期の、未成年の女の子が77日間の長期間にわたって身体拘束を受けるというのは、マスコミ的にはセンセーショナルなネタとして取り扱ってくれますが、問題の本質には違和感を覚えます。

責任の一端はマスメディアの偏ったコンテンツ制作にもある

少し手厳しいことを言えば、マスコミが作り上げた「女性（あるいは男性）のイメージ像」が当事者たちの認知を歪めてきた背景があるのも事実。

精神科に責任を押し付けてやり玉にすれば話題性はあるのかもしれませんが、根本的に自分たちの偏向報道・コンテンツの作り方について先に見直すべきことがあるのではないでしょうか。

判例の女性は、まだ治療の渦中にあるんじゃないか、と思うのですが、彼女を祭り上げて「女の子を縛り上げることへの人権問題」とキャッチーな見出しに仕立て上げて、本当に彼女は幸せになるんだろうかと。

摂食障害患者の言い分は最大限配慮されるべき

ただ、根本的なことを言えば、やっぱり身体拘束は可能な限りはなくなるべきです。そういった意味では、今回の判例は前に進むための判決となったと思います。

つまり、精神科だけではなく一般（身体）科でも施設でも「常に拘束の必要性を考えながら、可能な限り拘束を解除する方法を模索し続けなければならない」ということの宣言なのだと思います。少なくとも、司法の場においては。

特に摂食障害の場合、まだまだ治療に関しても根拠となる・正解となるような治療法は確立されていないわけですし、身体拘束に関してはより慎重であるべきです。一方で、「治療としての必要性」に関しても認められたわけですから、これからこの「線引きのあり方」を模索していく段階になると思いいます。

精神科の治療に影響することは？

精神科的に偏った意見を書くと、この微妙な判決で摂食の治療に違法性を取られると、精神科はリスクをとってまで治療をしなくなるかもね。接触障害は意識不明になるまで自宅で体重減らして緊急入院。内科的治療で栄養状態だけ脱したら、任意入院の範疇で治療、逸脱したら退院でエンドレス。 https://t.co/7qOmRCuVa0

— ぶっさん@看護師ライター (@nurse_life_3) July 8, 2021

Twitterでは「リスクをとってまで摂食障害を治療する精神科は減るかも」と書きましたが、この辺りは世間の反応も重要な指標になると思います。Twitterの反応では医療側に理解を示す意見が多かったのですが、これは医療業界の界隈でのツイートを拾ったからかも。

報道が事実をエモーショナルに盛り上げない

だからこそ、マスコミの報道の仕方に疑問が残ったわけです。「身体拘束＝人権問題」は確かにその通りなのだけど、「精神科＝悪」であったり、治療の必要性に対する認知が歪んでいる患者の意見を「100%正義」のような報道のあり方には、本当にこれでいいのかな、という気持ちになります。

ぶっさん

記事の書き方も「77日間の拘束は違法」という捉え方をする書き方をしているサイトもあったけど、「60日間の拘束に関しては合法」という部分も大きいわけで。どちらかと言えば「医療行為としては正当なものであったけど、拘束期間に対しては見直す必要がある」という判決だと思うんですよね。

これから、どう変わるのか

摂食障害患者にとって「不当な行動制限」とならない治療が確立されることが一番ですし、精神科病棟にとっても「不要な行動制限をしなくてもいい治療」となればいいことだと思います。そうなる可能性はあるのか、少し考えてみました。

拘束期間は短くなるのか

可能性としては、裁判で違法が取られたことで、全国的に拘束期間は短くなるかもしれません。これはいいことです。

ぶっさん

身体拘束は順次解放していくのが基本的なやり方だと思うけど、なんにせよ解放のためのアクションをとっていくことが裁判におけるリスクヘッジにはなりそうですしね。

らいおん

スタッフは大変ですけどね。観察を疎かにはできないので。

摂食障害の方に悪影響とならなければいいけど

ひとつ懸念しているのは、同じような摂食障害の方がこれらの記事を見たときに「私もカルテを開示しよう」「私も訴えてみよう」となること。私が心配しているのは「カルテ開示などは心理的な影響は大きい」ということ。

ぶっさん

せっかく、ある程度治療が落ち着いて過ごせている方も、当時の記憶をフラッシュバックさせるようなカルテ資料なんかを見たら、治療上はいい影響はないよね。倫理的配慮のある記録方法の教育受けていない病院のカルテに書いてあること、案外えぐかったりもするから。

らいおん

裁判だって、実名で報道されなかったとしても、心理的には多大な負担がかかる。もちろん、当人の気持ちを止められるものではないし、知る権利だってあるけど、それ相応の覚悟は必要だと思います。

偏向報道による治療関係への影響

記事としてのバランスを取れればと思い、なるべく情報を拾った上で、精神科側のスタッフとしての考えとして意見をまとめました。

ぶっさん

報道の仕方によっては、それまで良好な治療関係を築けていた医療者ー患者関係にも影響があるかもしれないし。先にも書いたけど、神経性やせ症の場合は思い込みが強いところがあって、割と白黒思考になりがちなんですよね。報道が黒と報じたら、これまでの関係も簡単に裏返ってしまうよ。

らいおん

マスコミは謝罪はしても責任は取らないからなぁ。病気のことに対する報道に関しては、もう少し中間的な立場で、情報の出し方にはもう少し慎重であってもいいと思うのだけど。

精神科としては、身体拘束についてはより慎重な対応が求められることになり、これ自体はいいことだと思います。スタッフは大変だと思いますけど。ただ、スタッフにとっても身体拘束は心身の影響が強いから、医療者にとってもなくなることが、本当はいいことなんですよね。

元々は、摂食障害患者が起こした裁判で、身体拘束において「違法性がある」と判断された事例を受けて記事を書いていたのですが、あまりにも長くなったので摂食障害についての基礎的な解説はこちらのページに移しました。

ぶっさん

とは言え、摂食障害に関しては１ページでまとめられるほど単純な関わりはできないので、また機会があれば摂食障害の看護という記事をまとめようと思います。何年後になることやら。

最低限知っておきたい、摂食障害のこと

摂食障害の基本的なことです。

判例とは関係ありませんが、「一般的な摂食障害（および神経性やせ症）」ってこんな感じですよ、ということを知っておかないことには「思春期の女の子が拘束されてひどい！」という感想にしかならなくなると思います。

最低限の基礎知識くらいは身につけて今回の判例を読めればいいのかな、と思ってまとめました。

摂食障害は「食事を食べられない病気」ではない

簡単に摂食障害（今回は神経性やせ症≒拒食症）について知っておいてほしいことは「食事が取れない」という病気とは少し違うということ。

我々の感覚で「食事が取れない」は、抑うつ気分などで「食べる気になれない」というイメージがあるかもしれません。摂食障害の合併症で気分障害が起こることは度々あるので、診断においては鑑別が必要でもあります。

先にわかりやすく書けば、摂食障害は「食事（体重）に対する考え方」の病気です。考え方というと、自分でコントロールできそうな感じを受けますが、もっと根底の「行動を決定する思考回路」以前の部分が障害されていると考えられます。

ぶっさん

つまり、本人も病気の部分を認知できていない＝病識が獲得できない、可能性がある障害ですね。

ヨメちゃん

「気持ちの問題」という捉え方では、本人の病状理解には繋がらないので、何が障害されて、何ができなくて、何ができるのかを丁寧にアセスメントしていく必要がありますね。

摂食障害のタイプ

まず、摂食障害はいくつかのタイプに分類できます。

• 神経性やせ症
• 神経性過食症
• 過食性障害

原因は個々の症例によるところはありますが、精神科に入院するケースで言えば「体重に対する認知の歪み」が認められ、つまり「食事摂取の改善の必要性」を認知しても、「食事に関する異常行動」を優先してしまうような状態と言えます。

ぶっさん

もっと極端に言えば神経性やせ症の場合、「食べなきゃ死ぬ」と分かっていても、体重を減らそうとする状態ってことですね。

ヨメちゃん

アイデンティティが崩れているよう状態なので自暴自棄となって「間接的な自傷行為」である部分もありますが、一方で「自分にはこれが普通」「今までも大丈夫だったからこれからも大丈夫」と病識が欠如しての結果、という場合もありますね。

逆に、同じ摂食障害でも「とにかく食べてしまう」というタイプもあり、こちらは必ずしも低体重とはなりませんが、食事摂取のたびに嘔吐を繰り返し、かつ食べるときは「ドカ食い」になるため、経済的にも深刻なダメージを与えることになります。

その結果、摂食障害患者の中にはクレプトマニア（窃盗症）とならざるを得なくなるケースもあります。クレプトマニアは根底に何かしらの精神疾患の表出型とも見られており、摂食障害と窃盗症が合併するケースは少なくありません。（入院となるケースの中では体感としては多い）

クレプトマニア（窃盗症）の看護と、病態などの基礎情報

クレプトマニアの看護のために、病気についての情報をまとめました。ただ、実際に看護する場面は「合併症」をメインに治療しながらという場面が想定されるので、その辺りも掘り下げつつ。

nurse-life.info

2020.08.12

体重減少のための行動も極端

一般的に体重を減らそうと考えたら、ダイエットとして「食事量を制限する」や「運動をして消費カロリーを増やす」なんてことが考えられます。

しかし、摂食障害渦中にある患者にとっては「体重減少を最大の目標としているために、数字が減るためなら何だってする」ため、以下のような特徴的な行動をとる場合があります。

• 極端な食事摂取量と、油脂（高カロリー）に対する極端な嫌悪
• 数字に対するこだわり（見た目ではなく数値で評価する）
• 食事摂取後に嘔吐（自己誘発性嘔吐）
• 下剤・利尿剤の濫用

摂食障害患者の看護についてまとめるときに、摂食障害の特徴的な病像についてはまとめますが、とりあえず今回は「誰かが（物理的に）止めなければ、摂食障害患者の食事の問題は解決しない」可能性が高いことだけ覚えておいてください。

ぶっさん

本当に、冗談抜きで、本人は倒れるまで「節制行動」や「過食」を止めることはできません。

らいおん

本人の思考は（脳萎縮や低栄養がなければ）元来のままであるため、「ちゃんと話せば伝わる」と思うかもしれませんが、歪んだ認知のままでは「言葉の受け止め方」も違い、かつ「自分に都合のいい解釈」をするために、交渉で納得してもらえるケースは少ないですね。

ぶっさん

「（障害のせいで）話してもわかってくれない」ので、医療者も家族も、本人の要求には淡々と接するしかないのですが、この態度も患者を傷つける言動になってしまうので、関わり方が本当に難しいんですよね。

なぜ、摂食障害になるのか

摂食障害の原因に関してははっきりと「これだ」と断言できるものは少なく、文化社会的要因（痩せている女性を偶像化）、心理的要因（ストレスなど）、生物学的要因（脳機能の一部障害）などが複雑に絡み合って発症していると考えられています。

ぶっさん

後でも書きますが、神経性やせ症は1970年〜1980年ごろに患者数が増加しています。これは、マスメディアが「女性像」を「痩せたもの」として固着化してコンテンツ制作してきた影響もあります。

ヨメちゃん

太った女性は笑い物にされるようなテレビ番組ばかりだったからねぇ。痩せている女性たちまで「ダイエットしないと」なんて言って煽るくらいだったし。

現代は、この「痩せているのが当然」の女性たちが、母親となってその価値観で子供に関わるようになってきています。

一方で、近年は神経性やせ症の患者数は横ばいとなっており、価値観の多様化（テレビを見ない）子供が増えた影響も少なからずあるんだと思います。子供の数は減っているので、相対的には有病率は上がっている可能性はありますが、これまでの伸び方と比べれば緩慢な動きにはなっていると思います。

ぶっさん

テレビが悪い、というわけではないのですが、マスコミメディアが「精神科が思春期の女の子を縛り付けてひどい治療をした」という報道のあり方には「お前がいうな」という気持ちがあるのは隠せませんね。

何歳からなるの？

摂食障害は主に思春期以降の女性に多く発症しますが、1990年代後半から10～15歳の前思春期年齢（初経前の小中学生）でも発症する患者が増加し、小児領域の疾患として重要性が増しています。

http://www.edportal.jp/sp/about_03.html

小児の摂食障害の特徴

これは個人的な見解ですが、基本的に「自己と他者」の意識がしっかりと分離できる年齢になれば摂食障害にはなりうると思います。この自己と他者（他者が評価した自分像）との分離化作業がうまくいかないことで、自己概念が揺らいで摂食障害となっているケースが多いと感じるからです。

アイデンティティの葛藤は思春期ごろから始まりますが、このアイデンティティの萌芽に対しての何かしら抑圧的なものがあれば、摂食障害は成立するんじゃないかな、と考えています。つまり、思春期を待たずしても摂食障害様の行動が始まる可能性は十分にあると。

低年齢での事例ほど、「大人びたようなことを言う」小学生が摂食障害に悩まされていると感じました。ASDのような堅苦しい大人び方ではなく、他者に依存的で甘えたことも言うので、言葉だけは一丁前だけど幼稚な振る舞いを見せたりします。自分を大人と同一視してまねる術は覚えたけど、思考回路は追いついていない、そんな感じです。

ぶっさん

とりあえず、思春期においては摂食障害は起こりやすいと言う認識でいいと思います。むしろ、ここで治療しないで歪んだ認知のまま成人した方が、治療としてはより困難になっていくケースが多いと感じた次第です。

らいおん

思春期はアイデンティティを確立する作業の途中だから修正ができるけど、大人になって「自分の理想像と一体化した」価値観だと、治療と正しく向き合うことはかなり難しい。

ぶっさん

どれだけ行動療法で入院時に体重を増やしても、退院後に理想化した自分に戻る作業を繰り返すだけですからね。医療者もそうだけど、本人も虚しさを感じていると思うよ。

ヨメちゃん

脳も報酬体系のバグが起きて依存を形成しているからね。本人が自分の意思でやめる、はもう無理な話になってくるんだよね。一生のことだってわかってるから、思春期患者の対応には慎重になるよね。

思春期患者こそ「治療のファーストコンタクト」が大事

思春期とはいえ歪み始めた価値観が固定されれば修正は難しいし、何より摂食障害の場合は脳への影響も大きいので、短絡的な価値観形成が固着化しやすい病気でもあると思います。

らいおん

捻れた「捉え方」のなかで、患者ももがいているところです。医療者としては、患者が治療と向き合えるように丁寧に準備・説明をして、治療の心構えを作っていくんですよね。

ぶっさん

とはいえ、既に身体的に緊迫した状態だと、この準備も疎かになりがちだし、動けないほどに重症化した事例患者は、やっぱり根っこにある「認知の歪み」も強力。家族のフォローもマイナスに働くような環境での治療開始となるから、大事なファーストコンタクトが患者・治療者にとって好ましい形じゃなくなるケースがほとんどですよね。

脳萎縮で加速化する「誤った認知」

摂食障害患者の脳萎縮は顕著に現れます。脳萎縮による影響に個人差はありますが、軽い記憶障害のようなものがあったり、思い込みが強まる影響があったりするような感じはします。

ぶっさん

摂食障害の方は治療中はやることがないので大体、看護師の噂話をしているんですけど、「どんな尾鰭がついたらそんな話に？」と驚くこともありますね。

ヨメちゃん

脳萎縮の影響がどこまであるか知りませんが、根も葉もない話を確信しているケースもあって、どんな噂を聞いたのか、突然看護師への対応が変わることもあります。つらいね。

原因は自尊心の低さ？

摂食障害の原因には、よく語られるのが「自己同一性の葛藤と、両親との関係性」ということ。両親の関係は、自己概念の形成に大きな影響を与えるので、結局のところ「アイデンティティの確立」というあたりで何かしらが障害された結果だと考えられています。

もっとわかりやすいのは「自尊心が低い」ということになるのですが、根本的に、なぜ摂食障害患者の自尊心が低いのか、というところがひとつの治療の課題になってくると思います。

自尊心が低い、ってどういうこと？

ぶっさん

ここも私見ですが、自尊心が低いというよりは、むしろ自尊心が高いんだと思うんですけどね。

「理想の自分」と「実際に自分が認知している自分」のギャップが容認できないことが歪んだ認知を作る原因の一つとして考えられると思います（私見）。

この「理想の自分」というのも、自分が作るよりも「周囲の評価」が作っている場合があって、一番例としてあげやすいのは「（自分が考えている）親から見た自分像」です。

例えば、「〇〇ちゃんはすごいね」と言われると、その評価を自分と同化させてしまうところがあるんじゃないかと思います。これは、逆にいうと「自己像」を自分で作る能力が弱いまま思春期を迎えてしまって、思春期独特の変化に対応できずに摂食障害となるケースはあるんじゃないかな、と。

ぶっさん

自己像を作る過程で、過度な両親や周囲への依存があって自己像が成長しないまま、誰かの理想像にすり替わってしまったような、そんな感じですよね。

今回は根底にあるかもしれない「人格障害（パーソナリティ障害）」には触れませんが、この自己の弱さは「自己決定力の弱さ」につながり、治療の面では「誰かが決めたこと」に対して依存し、かつその決定に対して「自分は悪くない、その人が悪い」という思考につながります。これは手強い。

摂食障害に多い「考え方」の特徴

近年、摂食障害（とくに拒食症）の患者さんにセットシフティングとセントラルコヒーレンスという２つの認知機能が、健常者に比べて低いということがわかってきました。 セットシフティングとは思考の切り替えやすさ、すなわち認知の柔軟性のことです。 柔軟性がないと「白黒思考」になってしまいます。セントラルコヒーレンスは全体統合性と言って、入ってくる様々な情報を全体の中で処理して統合していく能力を指します。

https://www.cocoro.chiba-u.jp/recruit/ed/CBT.html

摂食障害研究 認知行動療法 拒食症｜千葉大学

補足する文章を載せておきます。患者や自分の子供の対応の際に参考にしてみてください。

つまり、摂食障害ってどういう病気？

簡単にまとめると、摂食障害は以下のような感じです。個人的な意見です。診断は医師につけてもらってください。

• 「自分」をうまく形成できないと「理想の自分」と一体化を図ろうとする
• 極端な行動で理想の自分と同一化を図ろうとする
• 抽象的な概念形成ができていないので、評価は「数字」になりがちで、かつ絶対的になる
• 幼少からなる可能性はあるが、逆に言えば自己概念が崩壊すれば誰だってなりうる

何度も言いますが、個人的な意見です。認知特性に偏りがある以上、健常者が横から「一般論」を持ち出して語っても、本人の理解にはつながらないのです。本人を理解した上で、本人の価値観の中からアプローチをかけないと治療は進められません。

らいおん

しかし、本人を知ることを始める入院初期が「身体管理」になると、医療者と患者の関係性を築くことは難しい。

ぶっさん

できることなら、家族・本人と関わりながら納得して治療に移せる関係づくりを入院前からしていきたいところですね。

神経性やせ症の身体管理の難しさ

神経性やせ症における身体管理の難しさについてまとめていきます。

摂食障害と死亡率

Twitterで判例が話題になったときに、「摂食障害は放っておくと死ぬ」という理解が一定数は確認できて、精神科以外の医療職・一般の方にも広まっているのは素晴らしいことだと思います。

摂食障害は死亡率だけで言えば6~20%と言われ、想像しやすいところで言えば、コロナウイルスが1~2%、致死率の高さが話題になったSARSで14~15%です。

http://www.edportal.jp/sp_pro/outline.html

ただ、少し想像しづらいのが「どうして摂食障害で死ぬのか」というところ。また、「重症例」だから死ぬのか「慢性的な変遷を辿って」死ぬのか、というところもイマイチ想像しづらい部分だと思います。

ぶっさん

患者さん自身が「自分は大丈夫」と考えるところまでが摂食障害なので、周囲が止めなければ死に至ります。

摂食障害って「死ぬ」病気なの？

摂食障害の場合、身体合併症（低栄養）を原因とした死亡例も間違いなく問題なのですが、実は自殺による死亡数も多いです。かつ、摂食障害は他の精神疾患と同様に、「回復した」というポイントがはっきりとあるわけではないので、「摂食障害者の疾患による死亡数」を測定することは難しいです。

通常の医療機関で受けいれられず、大学病院の精神科などで入院治療を受けた摂食障害の予後は極めて不良です。入院治療を受けた神経性食思不振症は10年以内に数十パーセントが死亡しており、また、神経性過食症もなかなか改善していません。

https://nanba-nagata.com/medical/seinenkiseishin/seinenkiseishin03/

摂食障害｜なんばながたクリニック

摂食障害の自殺による死亡率に関する報告では、神経性やせ症の自殺による死亡率は、1年につき1000人あたり1.24人で一般人口の31.0倍（標準化死亡比による）、神経性過食症では、1年につき1000人あたり0.30人で一般人口の7.5倍（標準化死亡比による）と報告されています。精神疾患の中では、統合失調症、うつ病、双極性障害、物質依存に次ぎ、自殺による死亡率が高いことが知られており、自殺による死亡にも注意を払う必要があります。

http://www.edportal.jp/sp/topics_06.html

摂食障害の経過｜摂食障害情報ポータルサイト

ぶっさん

栄養が少なくなれば、当然免疫が弱まるし、その上嘔吐を繰り返したりすると誤嚥を起こして肺炎で死ぬこともある。回復する余力もなかったりするんだよね。

重症例と身体管理

重症例の場合、心理面への配慮よりもどうしても身体管理が優先されます。

らいおん

本人の意思が大事なのは百も承知だけど、病識がない中で本人の理解が追いつくのを待っている時間的猶予はないんですよね。

ぶっさん

本人の意思決定については後半でも書きますが、「本人の意思」を評価する段階は「治療の最初期」であってはいけないと思います。考え方に偏りがある中での意思決定は、病気の部分がさせている意思決定であると考える余地があるからです。

摂食障害とリフィーディングシンドローム

記事を執筆する背景のひとつに「点滴抜去で身体拘束？」みたいなところへの牽制の意味があります。

先にものすごく簡単に説明すると、低栄養状態から急に栄養を摂取すると、代謝異常が起きて死ぬ可能性があります。このコントロールは完全に医療側の責任になるので、「どれくらいの食事をしたか」「どれくらいの排泄があったか」はすごく大事。

栄養の管理が難しい

まだ精神科的な治療も始まっていない制限型の摂食障害患者は、食事摂取自体に忌避感が強い。

場合によっては点滴から水分が入ることだって我慢できずに医療者から隠れて点滴のルートを分解して途中から捨てたりします。食事を捨てたりは序の口で、マットレスの中に残飯が詰め込まれていたりするわけです。

ぶっさん

体重測定前だけ大量に水分を摂取して体重増やして見せたり、その後嘔吐したりして栄養摂取をコントロールしたりします。経管栄養だって、サイフォンの原理で胃から逆流させたりしますからね。

ヨメちゃん

点滴や経管栄養は、感染や誤嚥の原因になって死亡事故に繋がるから、医療者としては本当にナーバスになる問題ですよね。

ただ、基本的には（特に神経性やせ症の）患者の認知は「体重・体型」が全て。「食事の微調整」が簡単に反故にされ、理由づけ（看護師の態度が嫌だった、先生が言うことを聞いてくれなかった、など）はなんだっていいわけです。

ぶっさん

簡単にいうと「死に向かう行動」を躊躇なくとることができるんですよね。

らいおん

「考え方の特徴」でもありましたが、情報処理が苦手で白黒思考になりやすいので、入院環境では特に「摂食行動」に向き合うことになるわけですね。

摂食障害患者と医療者のミスマッチが起こることは必然とも言える

先に説明した「自尊心云々」に繋がるのですが、摂食障害患者の思考形成の偏りの影響で、「理想の自己像」につながらないヒト・モノ・コトは躊躇なく切り捨てられるところがあります。

うまく治療に乗らないと「こんなはずじゃなかった」と（こんな入院のはずじゃなかった、親に騙された、医者が嘘をついている、など）正当化できる理由を探して、治療から逸脱する自分を合理化して、かつ「それを邪魔する医療者が悪い」と責任転嫁することで、本人の中では確信して逸脱できたりします。

ぶっさん

これ自体は、誰にでも起こりうるストレス対処の防衛規制なんですけどね。

治療環境が本人の願うようにはならないもどかしさ

最初に戻って、症例の中にも「ベッドとポータブルトイレだけの独房みたいな場所」というのがありましたが、これはリフィーディング症候群の可能性があるレベルの神経性やせ症患者の場合には観察のために必要な治療環境だと言えます。BMI15未満ですし。

もちろん、初回入院だし、もう少し余力がある状態で入院してくれれば、ある程度緩い環境下から認知の歪みを矯正するプログラムなどが用意できたんだろうけど。

点滴もしていたことを考えると、まずは精神科治療をスタートするための最低限の栄養管理ができる状態まで要観察ということだったんだと思います。

親の協力が不可欠だけど、親の感覚もずれている場合は多い

この点について、どこまで本人と共有できていたのか、っていうのが治療に載せるための重要なアプローチになりうるんだろうけど、これを未成年でしかも低栄養状態である当人への了承がどこまで妥当性を持って実行できるのかってのは、正直、難しい話ですよね。

ぶっさん

細かい話をすると、誰が見てもすぐに倒れるくらいまで低栄養状態の子供を放っておける親っていうのは、やっぱりどこかで「治療から逸脱する因子」があるんだよね。

親と子の関係性っていうと、「親が子供に暴力をして性格が歪んでしまった」なんてことを考えがちだけど、実はそうでもなかったり。むしろ、「親が子に依存している」場合も多分にあって、親の自己像空歪んでいて子を自分と同一視して接していたり、なんて誰にでもあるようなことでも起こりうるんだよね。

ヨメちゃん

子供の自由を尊重していた、といえば聞こえがいいかもしれないけど、それはただの責任の放棄だよなって、入院するケースに関しては思うよね。

ぶっさん

親が決断できなくて、子供に責任を押し付けているだけだもんなぁ。

親の認知が歪んでいるケースも多い

親も摂食障害で、子供に「お前は太りすぎだ」と言われたことがきっかけ、なんてのはテンプレ的な事例だけど、お互いの自己像が朧げで同化しているから、母・子で競り合って摂食障害になるケースはああるよね。簡単にいうと、親の認知が歪んでいる。

んで、この手のパターンで、何も治療できずに家に帰っても、（親と子）双方が都合よく解釈した論理でお互いを傷つけ合うだけで、摂食障害の根本的な原因は全く未解決のまま退院しているわけです。

人格障害が強まってさらに親子の関係性が悪化したり、摂食行動がさらに歪いびつになる。患者本人は「無理やり入院させた」親への不信感が強いし、親も「子供に悪いことをした」と思っているから、誰にもとめられなくなる。

結局、同じ繰り返しになる

こうなっちゃうと、「もう二度と来ない！」といって退院した患者さんが、低栄養で転倒して起き上がれなくなったり、意識不明で緊急入院してICUに担ぎ込まれて、精神科病棟は関係性のギクシャクした患者と再開する日を待つしかなくなるわけなんだよね。

摂食障害の一般的な治療

低栄養の場合は（生命維持のための最低限の栄養を維持する）身体管理からスタートします。理由は上述の通り、食べればいいってものではないから。食事摂取はひとつのステップとはなり得るものの、「体重を増やして退院を目指す」は根本的な解決にはならないのです。

摂食障害の治療のゴール、は遠い

ゴールを先に言ってしまえば「適正な体重を維持する生活習慣が獲得できること」になると思いますが、この道は非常に遠いです。

根本的に、患者の理想化した目標と治療のゴールは真逆をいくものですから、患者自身が「治療したい」と思わない限りは治療が成功することはなく、さらに患者が治療したいということすら実際には難しいのが、神経性やせ症の治療が困難を極める理由だと思います。

ぶっさん

依存症の話にも似ていますが、一定期間を頑張ることはできても、何か心理的に負担がかかったときに異常行動が再発する可能性があり得ます。

あまり「正しい治療」について書いてしまうと、神経性やせ症の個々の症例の治療目標とバッティングする可能性があるので、ここでは簡単に触れるだけにしておきます。

認知を矯正するために認知行動療法を治療プログラムとして取り入れるケースもあると思いますが、基本的には患者さんと医療者で協力しながらやっていくことが望ましいです。ただ、医療者側の治療のゴール設定と、患者の自己中心的な解釈は衝突しやすく、簡単に言えば、うまくいくことは少ないです。

最低限知っておきたい、摂食障害こと、まとめ

別記事で簡単に解説するために箇条書きにしたものをここに載せてまとめとさせていただきます。

摂食障害という病気のこと

• 摂食障害は「食欲」の病気というよりは「食事・体型の考え方」の障害
• 「考え方の偏り」は、本人も周囲の人間も認知しづらい＝病気という認識が得られにくい
• 極端な解釈、異常なこだわりから「死ぬ寸前まで行動をやめられない」
• 依存を形成しやすく、本人が自分の意思で行動を変えることは難しい＝医療介入の必要性

摂食障害で死ぬということ

• 摂食障害（特に神経性やせ症）の死亡率は６〜20％と言われている
• 病気への理解が得られないまま治療を終えると、入退院を繰り返す
• 重症例での入院は、治療者と患者の信頼関係が築きづらい

摂食障害の治療を始めるということ

• 本人の意思が「病気」に縛られているため、治療は「衝突」と「葛藤」から始まる（揉める）
• ファーストコンタクトで治療への向き合い方が決まるが、重症例はそのチャンスがなくなる
• 重症例の場合、心理的な配慮よりも身体管理が優先される
• 自己概念を形成する途中である思春期（若年層）の治療は、最後のチャンス（という気持ちでいる）